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二次插管 北京安贞医院ICU王华 二次插管 气管插管机械通气是生命支持的重要手段。但是随着气管插管留置时间的延长，给患者带来呼吸道压伤、感染、不舒适及管道阻塞、扭曲、脱落机会也随之增加。因此，及早拔管是减轻患者痛苦，减少并发症的重要途径。 大多数患者拔管后能顺利康复。而部分患者因各种原因需再次行气管插管。 二次插管 常见原因： 一.疾病原因 1.病情恶化 拔管后3小时内是二插的高危期。即使在严格掌握拔管执政的情况下拔管，但随着病情的变化，有下列情况发生仍需紧急插管： 二次插管----原因 （1）意识障碍加深，呼吸循环骤停 （2）出现舌后坠，喉头水肿或喉痉挛，经处理后SAO2上升不明显。 （3）出现严重低氧血症和CO2潴留症状，呼吸困难，喘憋，喉梗阻 （4）痰多，咳嗽无力或无咳嗽反射，吸痰后效果差。 （5）声带麻痹，双侧喉返神经麻痹引起呼吸道梗阻 （6）呼吸肌麻痹，膈肌麻痹法代偿 （7）中枢神经系统并发症，拔管后不能保持良好的自主呼吸 二次插管----原因 2.呼吸及相关性肺炎（VAP）VAP是指经气管插管，使用机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎，是ICU最常发生的院内感染。国外研究发现，肺炎是导致危重患者二插的最常见原因之一。 二次插管----原因 二、医源性因素： 1.拔管指征掌握不准确 主要是对患者麻醉清醒程度的评估，咳痰能力评估及病情变化的预见性不够。 2.拔管时机选择不当 过早脱机会加重呼吸肌负担导致呼吸肌疲劳而引起呼衰。而延迟脱机又会因长时间使用机械通气导致呼吸肌废用性萎缩，对呼吸机产生依赖。此外，夜间拔管易致迷走神经兴奋诱发拔管时呼吸道反应性增高，导致拔管失败。 3.操作不当 包括气管插管固定不牢；烦躁患者的镇静和约束措施不到位；进行口腔护理、吸痰、翻身、更换体位等操作时动作不当或用力过猛致导管被牵拉过度而脱出。 二次插管----原因 3.患者因素： 患者因环境改变和对呼吸机带来的不适常感到紧张、焦虑而不能配合。表现为烦躁不安、不断摇头、咬牙垫、用舌将牙垫顶出导致意外拔管 二插指征 1.病人烦躁不安，紫绀，呼吸频率明显增快，有三凹症及鼻煽等呼吸困难的表现 2.严重缺氧（高浓度氧吸入状况下），血气不正常： PaCO≥50mmHg， PaO2≤60mmHg。 3.心律失常、心率增快或者减慢，血压偏低且不平稳，低心排等。 4.拔管后不能缓解的支气管痉挛或喉头水肿。 二插指征 5.X线胸片显示肺内渗出性改变、大面积的肺不张或咳血痰。 6.镇静药过量等特殊情况 二次插管的配合 1.当病人急需再次插管时，护士应立即打电话通知麻醉科医生，并报告病人的年龄体重。（了解患者首次插管的型号，气管插管外露长度做参考） 二次插管的配合 2.备好简易呼吸器及加压面罩、引流器、吸痰管。情况如允许备好呼吸机并设好参数。开始插管前给予面罩加压给氧，维持较好的血氧饱和度。 3.接好心电监测以及血氧饱和度监测。 二次插管的配合 4.摆好体位 将患者平卧于床上，除去枕头，冰袋等物，注意保护好动脉，深静脉、导尿管等防止脱落。 5.按医嘱给予肌松剂。一般应用对循环抑制较轻的药物：阿端0.1mg/kg。 二次插管的配合 6.医生给病人加压给氧时，为防止胃肠胀气，要轻轻按压病人胃部，但进食后的病人应先下胃管抽吸胃液，排空胃内容物及气体，防止病人呕吐或误吸。 7.麻醉医生插管时，注意监测病人的生命体征（心率、血压及末梢饱和度情况），以便及时发现异常及处理。 8.插管后，确定插管位置，固定好插管，连接呼吸机。并复查动脉血气。 二次插管 插管后观察： 1.胸廓随呼吸运动起伏而没有进行性胃膨胀 2.呼吸音清，双侧呼吸音对称 3.SPO2，血气分析迅速好转没有恶化 4.缺氧症状好转，口唇四肢紫绀逐渐消退 5.循环逐渐平稳 6.看胸片显示气管插管位置是否合适。再做调整 . 二次插管 不同年龄段小儿气管插管的内径 * *