新型农村合作医疗意外伤害患者审核管理办法.doc

新型农村合作医疗 意外伤害患者审核管理办法（暂行） 第一条 为规范我市新型农村合作医疗（简称：新农合）意外伤害病人的管理，严格审核报销程序和补偿标准，保障参合农民切身利益，提高新农合统筹基金安全，根据《吉林省新型农村合作医疗管理办法》、《敦化市新型农村合作医疗管理办法》、《敦化市新型农村合作医疗补偿方案》及有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。 第二条 凡是新农合意外伤害患者，包括生产、生活中因意外伤害、故意伤害、自然灾害等所致的外伤和中毒的患者，均需审查认定。其中因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、服毒、戒毒、违章作业、无证作业、违章行（驾）驶、无证驾驶、工伤事故和交通事故、医疗事故以及其他责任事故等有第三方责任事故所致外伤的医疗费用新农合不予报销。 第三条 定点医疗机构接诊新农合意外伤害患者后，实行医生首诊负责制。首诊医生要将患者或家属所陈述的意外伤害原因及经过作为第一手资料，如实地记载在门诊手册或住院病历内，并在24小时内通知参合患者或代办人到本院新农合办公室或到市新农合管理中心登记备案，以便及时开展审核确认工作。 第四条 意外伤害患者审核范围按治疗医药费用划分：凡乡镇卫生院门诊及住院医药费用2000元以下的意外伤害患者由乡镇卫生院负责审核；乡镇卫生院住院医药费用2000元以上及市直定点医疗机构意外伤害住院患者，由市新农合管理中心负责审核确认工作。 第五条 意外伤害患者审核工作应在登记备案工作之日起7个工作日内完成。审核确认符合报销范围的意外伤害患者，应由审核人员在报销文件（诊断书或证明）上注明意外伤害原因并签字，经主管领导确认后方可报销。乡镇卫生院负责审核的由乡镇卫生院院长（主管院长）签字确认；市新农合管理中心负责审核的由市新农合管理中心主任签字确认。未经审核或未注明原因及缺少主管领导与审核人员签字确认的，新农合不予报销。 第六条 新农合派驻查房或定点医疗机构经办人员应积极协助意外伤害审核工作，对发现的意外伤害患者应及时掌握外伤原因，并在住院审核单上注明，方便审核人员调查。对意外伤害原因不明的由审核人员入户调查。 第七条 意外伤害审核工作应与各级政府、公安、交警、劳动鉴定、村委会等机构建立信息沟通机制，及时掌握外伤患者资料，甄别意外伤害原因。对需要入户或有疑似作假的意外伤害患者应会同相关部门联合实地调查。 第八条 定点医疗机构经治医生必须如实书写意外伤害患者受伤全过程，在患者住院首次病程记录要详细描述外伤原因，不得使用 “不慎摔伤”、“因外伤所致”等模糊用语进行描述。对发现使用模糊用语的经治医生，第一次给予警告处分，第二次予以通报批评，第三次取消经治医生合作医疗的处方权。 第九条 定点医疗机构要严格执行新农合各项规定，严禁与患者串通，虚构事实过程，将不予报销范围项目变更为报销项目。如若发现弄虚作假，将不予报销范围项目变更为报销项目的，一经查实，取消经治医生合作医疗的处方权，追究其他相关人员的责任，由此造成的基金损失由定点医疗机构全部承担。 第十条 本办法由市新型农村合作医疗管理中心负责解释。 第十一条 本办法自发布之日起施行。