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《体外振波碎石》ppt课件
(二)禁忌证 早期ESWL的禁忌证相当广泛,包括妊娠妇女、心脏起搏器携带者、小儿、过度肥胖等。这一方面是由于当时设备和技术条件的限制,另一原因是缺少临床经验。近年来,伴随着ESWL适应证的不断扩大,其禁忌证则不断缩小。临床上,很多有所谓禁忌证的结石患者能安全地接受ESWL治疗。目前认为,妊娠是惟一的ESWL绝对禁忌证,而其他如结石远端尿路梗阻、尿路感染、心血管疾患等均属于相对禁忌证,在一定条件下或经过适当处理后可以施行碎石治疗。 1.妊娠 自碎石机应用于临床以来,妊娠一直是ESWL的绝对禁忌证,无论妊娠早期还是晚期。虽然动物研究表明sw对兔卵巢未产生明显病理改变,近年来也有报道,处于妊娠早期的孕妇在无意中接受ESWL治疗后未出现明显异常,新生儿也一切正常,仅由于缺少长期资料和足够病例,上述观察不能作为普遍结论.可以说,sw及x线对胚胎和胎儿的影响仍有待进一步研究。鉴于ESWL用于孕妇风险巨大,如可能导致胎儿流产或畸形,建议这类结石患者改用其他治疗方法,或待分娩后再行ESWL治疗。处于育龄期的女性输尿管下端结石患者也不宜使用ESWL,因此时sW焦点距离子宫和卵巢太近,sw对其功能可能有不同程度的影响。 2.凝血机制异常 sw最常见的组织生物学效应是出血,因此,若患者已有出血性疾病,则可能导致靶器官大出血或出血不止,故凝血机制异常者不宜行ESWL。但这类患者在凝血机制异常得到纠正后仍可行ESWL治疗。对疑有凝血机制异常的患者,碎石前必须做相应的血液学检查,如测定血小板、凝血因子。 3.严重心血管疾患 心肺功能不全、严重心律失常者因sw有加重病情的危险,暂不宜施用此项治疗,需待心肺功能不全、心律失常纠正后方可行ESWL。心脏起搏器携带者现在也并非禁忌。ESWL有升高血压的可能,而且高血压患者碎石时更易并发出血,故伴有高血压的尿路结石患者应慎用ESWL,但这类患者在病情稳定、血压控制良好的情况下也可以行ESWL治疗。动脉瘤患者亦可碎石,但瘤体与结石之间的距离必须大于5cm,肾动脉瘤和腹主动脉瘤的直径应分别小于2cm和5cm,而且患者无相关症状。 4.结石远端尿路器质性梗阻 各种原因如先天性畸形、息肉、肿瘤导致尿路梗阻者,结石破碎后难以排出,且碎片堆积将加重梗阻,故这类患者暂不宜行ESWL,必须先解除梗阻才能行碎石治疗。 5.肾功能不全 大量临床研究表明,ESWL可引起短暂的肾功能减退,是否还有长期影响尚无定论。所以,ESWL治疗前必须全面了解患者肾脏功能情况,并区别导致肾功能不全的原因:①如果肾功能不全是由于结石梗阻所致,则要积极碎石,以解除梗阻,尽快恢复肾功能;②若为少尿性、非梗阻性肾功能不全,则必须在纠正肾功能后方可行碎石治疗;③对于孤立肾结石,应充分考虑到ESWL有加重肾脏损伤、引发肾功能不全的可能,应特别小心,碎石前尽可能放置输尿管支架。 6.尿路感染 急性尿路感染期禁行ESWL,因易发生炎症扩散,导致尿源性败血症。患者需经治疗,在症状消退、尿白细胞和细菌培养转阴后方可碎石。慢性炎症一般短期内难于消除,若系感染石则在结石去除前更不可能治愈,此时可不必强求彻底控制感染,治疗前做尿培养加药敏试验,选用有效抗生素治疗3~4天后即可碎石。碎石后加强观察,并继续使用抗生素一段时间。 7.复杂结石 结石的位置、大小、成分、结构、形态、在尿路存留时间长短及是否伴有积水等因素均影响碎石效果。理论上,泌尿系任何结石都可用ESWL治疗.但有些情况体外碎石治疗可能不是最佳选择。如肾结石体积巨大,尽管反复多次ESWL也可将之破碎,但可能造成严重的肾功能损害或输尿管梗阻,而PCNL或开放手术则相对安全;巨大或多发性膀胱结石用ESWL治疗既耗时,费用又高,远不如膀胱切开取石术经济、快捷。因此,不同类型的结石应作全面分析,治疗前制定相应计划。在选用ESWL时,应权衡利弊,尽量减轻患者的痛苦和负担,那种盲目扩大ESWL指征的做法是不足取的。同样,经多次ESWL治疗效果欠佳者也应及时改用其他治疗方法。 8.活动性结核 伴有泌尿系统活动性结核者不宣行ESWL治疗,因sw导致的组织损伤将促使结核杆菌向血液扩散,形成全身粟粒性结核。其余部位如肺活动性结核则要视具体情况而定。如肾结石体积较大,需反复多次治疗,则暂时不宜施行ESWL;若结石较小,或位于输尿管或膀胱,则可碎石,但最好在结核控制后再行碎石治疗。 治疗方法 肾结石的ESWL治疗 1. 肾盂结石 直径≤2.0cm的肾盂结石最适合ESWL,绝大多数一次治疗即可完全粉碎,并彻底排尽。术后并发症很少。碎石成功率达97%~99%。从结石成分看,磷酸镁胺结石一般冲击800次左右即可粉碎,草酸钙结石约1000~2000次,胱氨
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