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压疮管理规范 主讲人：莫晓婧 压疮的定义 压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。又称压力性溃疡。 危险因素 一、患者发生压疮的危险因素： 1. 营养指标：贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2. 影响灌注和氧合的因素:糖尿病，心血管系统不稳定使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况。 3.皮肤水分：皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素。 4.高龄 二、发生压疮的潜在因素： 1.摩擦力剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 发生压疮的高危人群 好发部位 ★仰卧位: 枕骨粗隆、肩 胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟. ★侧卧位:耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝. ★俯卧位:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、脚趾. ★坐位:坐骨结节.最好发部位:骶尾部. 压疮分期及临床表现 1.淤血红润期　为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。 2.炎性浸润期　红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。 3.浅度溃烂期：在炎性浸润期的病理基础上，静脉血液回流进一步障碍，局部淤血导致血栓形成，组织缺血缺氧，浅层组织坏死、感染，局部出现脓性分泌物，形成浅度溃疡。 4.坏死溃疡期：此期为压疮严重期，组织进一步坏死，脓性分泌物增多，有臭味。正常组织与坏死组织明显分离，溃疡向周围及深部扩展，可以达到骨膜或关节，如细菌浸入血液循环可引起败血症，造成全血性感染。 预防压疮及护理规范 一、评估 患者入院时初次评估总分为23分，16-18为低风险，13-15分为中风险，10-12分为高风险，9分以下为极度危险。评分≤18分，应根据患者情况采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况;评分18分，取消预警防范。评分≤12分（难免压疮）于床尾悬挂“预防压疮”标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。 预防措施 体位变换：除压迫是预防压疮的主要原则。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时30分钟翻身一次，动作轻柔，不可拖拉拽。床铺保持清洁、干燥、平整、无碎屑，对排泄物污染的床单位要及时更换。对皮肤易出汗的部位，如腘窝、腋窝、腹股沟等可用爽身粉。骨突处垫软枕海绵等物品架空骨突部位。 避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤破损也会感染，演变成和压疮相似的创面。因此要特别注意清除创面座椅上的异物，还因及时修剪指甲、清洗夹缝，以免划伤引起感染。 加强营养：营养不良的病人皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止发生贫血和低蛋白血症。 鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下积极活动，防止并发症，采用动静结合哒休息方式。 压疮护理规范 1、伤口评估 整体评估： 皮肤受损的原因：内在，包括年龄、营养及局部供血情况，患者活动能力，移动能力及感觉是否有障碍。 外在，局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。 伤口持续时间：经2-4周正规伤口处理，若没有任何进展，则要评估有无影响伤口愈合的因素。 影响伤口愈合的因素：全身因素，包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。 局部性因素，包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口有异物、伤口干燥或 B局部评估： 包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等 不同时期压疮的处理 Ⅰ期压疮：保护皮肤，促进血运。 ①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围皮肤的颜色差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善局部微循环。 ②减少局部摩擦力，皮肤清洗后用爽身粉或滑石粉外扑，保持干燥。 ③解除受压，发红部位使用10