《外总麻醉后半》ppt课件.ppt

二、体外循环的实施（一）体外循环的准备 制定体外循环方案：个体化 体外循环的预充和血液稀释 （二）体外循环的实施 建立体外循环 体外循环与低温 体外循环转流 体外循环监测 三、心肌保护 目前最常用的是主动脉内灌注冷心脏停博液法：4℃含钾心脏停博液(20mmol/L） 晶体液、含血液和全氟化合物：Thomas 灌注方法：顺行灌注、逆行灌注、顺行-逆行联合灌注 （四 ) 蛛网膜下隙与硬脊膜外 联合阻滞麻醉(CSEA) CSEA已广泛用于腹盆腔手术. 既有脊麻优点：起效快,镇痛、肌松完善. 又有硬麻优点：手术时间不受限制. 一点穿刺法：L3-4 or L2-3穿刺→蛛网膜下隙注药→硬膜外置管. 两点穿刺法：T12-L1 穿刺→硬膜外置管, L3-4穿刺→蛛网膜下隙注药 脊麻穿刺针较细、术后头痛发生率低，国内广泛应用. 第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理 一、麻醉期间的监测和管理 一、呼吸系统 主要观察呼吸频率、幅度、呼吸道是否通畅，颜色，呼吸参数，ETCO2，血气分析（危重者） 二、循环系统 主要观察BP、HR、脉压、尿量变化、ECG监测，记录 三、全身情况 观察神志、精神、应激性、体温（小儿）、眼球、 瞳孔、对光反应 四、体位 二、麻醉恢复期的监测和管理 监测 全麻后苏醒延迟的处理 保持呼吸道通畅 维持循环系统的稳定：低血压；高血压 恶心、呕吐的处理 第七节 控制性降压和全身低温 一、控制性降压概念 利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，并视具体情况控制降压的程度和持续的时间，以利于手术操作，减少手术失血，减少输血量或改善血流动力学的方法，称为控制性降压 控制性降压的理论基础 维持血压的主要因素是心排出量、周围血管总阻力、循环血容量和血液粘度 MAP＝CO×SVR，因此降压时主要通过降低SVR和回心血量而降低血压 小动脉收或舒→外周阻力；静脉扩张→回心血量 控制性降压并非随意降压 组织血液灌流量 =π×平均动脉压×（血管内径）4 8×血液粘度×血管长度 临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液灌流量，常以肱或桡动脉MAP不低于60mmHg为准，在老年人不低于80mmHg为控制性降压的安全限度 控制性降压的效果 1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平 血压控制水平 血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之间 2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节 控制性降压的时间 1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间 2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)时，每次降压时间不宜越过30分钟 3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜越过1.5小时 注意体位对局部血压的影响 1、尽量让手术野位于最高位置 2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低15°可使血压降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，这样有利于血压的控制 3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐减，因而是控制性降压的风险体位 加强监测 1、ECG；SpO2；尿量；EtCO2 2、动脉血压，最好是直接动脉测压 3、手术时间长者，应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析 控制性降压的方法 1、吸入麻醉药 各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度的血压下降，多用于辅助降压 2、血管扩张药??是目前最常用的降压药，首选硝普钠，其次为硝酸甘油、ATP 适应症： 1、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性:主要指血管外科手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、主动脉狭窄、颅内动脉瘤等 2、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作:如部位较深且精细的手术，包括颅内动脉瘤、颅内血管畸形、后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等 3、减少出血，如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术,脑膜瘤 4、嗜铬细胞瘤手术 5、急性闭角性青光眼 6、大量输血有困难或病人须限制输血者 7、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症：如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等 禁忌证1．绝对禁忌证  （1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人 (2)全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人 ???? (3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术 禁忌