《外科感染-秦涛》ppt课件.ppt

诊 断 有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进 鉴别诊断 化脓性脑膜炎 狂犬病 其他 预 防 自动免疫法 破伤风类毒素注射 被动免疫法 尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500~3000U 破伤风类毒素的用量与间隔 次 用 量ml 间隔时间 1 0.5 4-8周 2 0.5 0.5-1年 3 0.5 5-10年 被动免疫用于 污染明显的伤口 细而深的伤口 严重的开放性骨折 未及时清创的伤口 陈旧性创伤术前 治 疗 消除毒素来源 中和游离毒素 控制和解除痉挛 防治并发症 气性坏疽(Gas Gangrene) 梭状芽胞杆菌感染引起的肌坏死/肌炎 主要致病菌 ①产气夹膜梭菌 ②恶性水肿杆菌 ③腐败杆菌 ④溶组织杆菌 发生感染条件 缺氧环境 开放性骨折伴有血管损伤 挤压伤并有深部肌肉损伤 上止血带时间过长/石膏过紧 有肌肉毁损 邻近肛门周围、会阴部位的严重损伤 病理生理 病理生理 梭状芽胞杆菌进入人体 生长繁殖 产生毒素 外毒素 溶血、少尿、肾组织坏死、血压下降、脉搏加快、循环障碍 卵磷脂酶 透明质酸酶 病菌易 于扩散 溶解组织蛋百致组织坏死、渗出、肿胀 组织极度肿胀、迅速扩散，肌肉外观如熟肉无弹性，恶臭（硫化氢） 酶 脱氢 脱氧 发酵 产生大量不容性气体（硫化氢、氮等） 临床表现 潜伏期 最短伤后8-10小时 最迟时间5-6天 一般1-4日 全身表现—毒血症症状 局部表现 伤肢沉重/疼痛、胀裂感 伤口有大量浆液性、血性渗出物，可有气泡从伤口中冒出； 皮肤呈大理石样斑纹，触及捻发音；伤口恶臭 肌肉切割不出血，失去弹性，肿胀，发黑坏死。 诊断 早期诊断的三大特征 伤口周围触诊有捻发音 伤口渗出物涂片见G+粗大杆菌 X线肌群中有积气，实验室检查血红蛋白显著下降，白细胞不超过12～15*105 /L有助于诊断,CPK 水平升高 鉴别诊断 梭状芽孢杆菌性蜂窝织炎 主要位于皮下，但少有肌肉侵犯，全身中毒症状轻。 兼性需氧菌感染 如大肠杆菌，克雷白菌也可产气，主要是可溶性CO2，不易大量积聚，无恶臭。 厌氧性链球菌 也可产气，局部肿胀不明显，伤口渗出液呈浆液脓性，涂片检查有革兰阳性菌，切开减张引流抗炎后易治愈。 预防 应高度重视易发生类感染的创伤（开放性骨折伴有血管损伤、挤压伤并有深部肌肉损伤、上止血带时间过长/石膏过紧、有肌肉毁损、邻近肛门周围、会阴部位的严重损伤） 关键措施 早期彻底清创 充分敞开引流： 外伤伤口的冲洗 早期给予大量青霉素和甲硝唑 治疗一经确诊尽早积极治疗，可挽救生命、减少组织坏死/截肢率 急诊清创 应用抗生素 高压氧治疗 全身支持疗法 外科应用抗菌药原则 适应证并不是所有的外科疾病都需要使用抗生素 1)化脓性感染中较重感染应使用。 2)表浅、局限感染不一定用。 3)特异性感染选用有效抗菌药。 4)严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)。 适应症 预防性应用抗生素的适应症： 1）II类及部分III类切口手术 2）使用人工材料装置的手术，如人工瓣膜置换术，人工血管移植术，人工关节置换术、 3）清洁大手术，手术时间长，创伤大 4）病人有感染的高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良。 抗生素的合理应用 1、尽量明确病原菌 2、严格抗生素使用的适应症 1）不呈局限化的外科感染，如丹毒、急性淋巴管炎、急性蜂窝织炎，急性淋巴结炎，急性骨髓炎、急性关节炎等 2）配合手术治疗外科感染如急性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、肝脓肿、气性坏疽、手部感染 3）各种医院内感染 注意：抗生素的使用并不能代替外科处理， 坏死组织必须清除，脓肿应积极切开引流。 抗生素的合理应用 3、选择合理的抗生素、药物剂量和给药方案 根据病菌的种类和抗生素的抗菌谱选用抗生素。 轻度感染予以口服或肌注抗生素 严重外科感染予以静脉输液 停药的指导原则是有明显的临床症状改善，且体温已恢复正常48～72小时后停用。对于深部感染或局限性比较差的感染，不应过早停药。某些特殊感染如急性骨髓炎应在感染控制后3～4周方可停药 4、注意给药个体化 小儿、老年人酌情加减剂量 抗生素的合理应用 联合用药 ：两种或两种以上的抗生素联合应用 目的 1）获得协同作用， 2）防止耐药性的产生 3) 减少个别药物的剂量，降低其毒性反应 抗生素的合理应用 联合用药的适应症 1）严重感染 2）混合型感染