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2014年6月内科病例讨论 心血管内科 病史摘要 患者，男，40岁。入院时间：2014-02-02- 13:31 主诉：发热3天，伴胸闷，咳嗽，咳痰入院。 患者入院前3天出现发热，最高体温39.1摄氏度，伴有咳嗽，咳痰，胸闷不适。自服退热药后好转。昨患者觉胸闷症状加重，伴有出汗，无胸痛、黑朦、晕厥等症状，持续约2分钟后症状缓解，遂至我院就诊，查心电图示：II,III,aVF成QS型，Ⅱ Ⅲ aVF抬高1-2mm；心肌损伤标志物：肌红蛋白 68.60 ng/ml，CK-MB(mass) 33.6 ng/ml，肌钙蛋白 12.030 ng/ml，而收住入院。 病史摘要 既往史：否认传染病史；否认药物过敏史； 手术外伤史：曾行腹腔镜胆囊结石切除术，肋骨骨膜瘤手术（具体不详），否认外伤史，曾有输血史。 系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌、神经精神系统、骨骼肌肉系统：无殊 个人史：生于原籍，在当地生活与工作，吸烟20年，平均20支/天。否认嗜酒史，否认疫水、疫地接触史，否认冶游史。 婚姻史：已婚，爱人体健。 家族史：否认家族性疾病、遗传性疾病、家族精神性疾病史。 入院体检 神志清，呼吸促，半卧位，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射（+）。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心前区无异常隆起，心率100次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。BP100/60mmHg。 辅助检查 血气:pCO2 4.31 kpa |pO2 15.95 kpa|pH 7.43 :凝血酶原时间 12.70 s |凝血酶原时间INR 1.18 |部分凝血活酶时间 34.3 秒|纤维蛋白原 3.35 g/L|凝血酶时间 13.00 秒|D-D二聚体 0.21 mg/L|抗凝血酶活性测定 88 %|纤维蛋白(原)降解产物 1.30 mg/L| 血常规:CRP 8 mg/L |白细胞计数 4.91 10^9/L|中性粒细胞% 73.3 %|血红蛋白 141 g/L|红细胞压积 39.8 %|平均红细胞体积 86.1 fl|平均血红蛋白量 30.5 pg|平均血红蛋白浓度 354 g/L|血小板计数 142.00 10^9/L| :肌红蛋白 74.10 ng/ml |CK-MB(mass) 40.2 ng/ml|肌钙蛋白 12.524 ng/ml| :proBNP 4487.00 pg/ml |钠(干片法) 135.0 mmol/L|钾(干片法) 3.50 mmol/L|氯(干片法) 104.0 mmol/L|尿素氮(干片法) 4.3 mmol/L|肌酐(干片法) 79.9 umol/L|尿酸(干片法) 379.90 umol/L|胆汁酸 4.5 umol/L|谷丙转氨酶(干片法) 27.0 u/L|谷草转氨酶(干片法) 78.0 u/L|碱性磷酸酶(干片法) 67 u/L|GGT（干片法） 28 u/L|总胆红素(干片法) 7.7 umol/L|直接胆红素(干片法) 0.00 umol/L|总蛋白（干片法） 61 g/L|白蛋白(干片法) 36.3 g/L|白球比例 1.47 |肌红蛋白 68.60 ng/ml|CK-MB(mass) 33.6 ng/ml|肌钙蛋白 12.030 ng/ml| 心电图 病情演变 患者入院当天20：40分突然出现胸闷，头昏，黑朦，出汗， 查体：神志清，呼吸20次/分，大汗淋漓。两肺呼吸音粗，可闻湿罗音。心率100次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。BP55/30mmHg。 予多巴胺升压。急查心电图提示II,III,aVF成QS型，Ⅱ Ⅲ aVF ST抬高2－3mm，胸导联ST段广泛压低 患者急诊冠脉造影：LM：未见明显狭窄，LAD：中段心肌桥，LCX：未见明显狭窄，RCA：未见明显狭窄。 CAG 病情演变 2014-02-03 06:29 患者突发神志不清，两眼上翻，四肢抽搐。心电监护提示室颤。 经抢救患者恢复窦性节律。 2014-02-03 19:17 患者心电监护示：高度房室传导阻滞，心率约40bpm，血压下降至65/40mmHg，患者头晕、胸闷，气急。 心电监护记录 病情演变 2014-02-05 查体：患者呈端坐位呼吸，气促，听诊双肺闻及湿罗音。体温：38.5℃ 心电监护提示：HR:80bpm、