《心梗病例讨论》ppt课件.ppt

　该患者发生的是哪种类型的心力衰竭？ 室性 左心 收缩性为主 低输出性 　应如何治疗？该患者可以使用洋地黄类强心药吗？ 联合用药： 　 　ACEI：抑制心肌重构，阻断RAAS激活，增加缓激肽 　扩血管药：降低前后负荷，扩冠脉 　 治疗 PTCA：经皮腔内冠脉成形术－－打通狭窄处 溶栓治疗：链激酶，尿激酶 吸氧治疗 吗啡：镇痛，镇静，降低交感张力，解除肺水肿 恢复后，服用小剂量阿司匹林预防血栓。 速效救心丸： 由川芎，冰片等制成，临床用于冠心病心绞痛，可有效缓解患者胸闷，憋气和心前区疼痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发挥速效治疗作用。 动物实验表明：该药使心肌缺血的动物，HR减慢，CO减少，CI（心脏指数）和LVWI（左心室作功指数）都降低，这种负性频率负性肌力的作用有效降低心肌耗氧。SVR（全身血管阻力）和BP的降低又可以进一步减轻心脏后负荷。 复方丹参： 由丹参和降香组成，常用于治疗心绞痛和心肌梗塞。近来实验表明，它对慢性心力衰竭也有不错疗效。抗心衰的机制：1镇静镇痛安定。2扩张冠脉。3心衰患者毛细血管压明显升高，与心衰程度正相关。它可以改善微循环。4抑制红细胞血小板聚集，抑制凝血，激活纤溶，活血化淤。5三降。6心衰多合并肺部感染，它对肺部感染的多种常见菌有抗菌作用 该药安全有效，基本无不良反应 常规用药加小剂量肝素治疗不稳定型心绞痛（UA）： 传统治疗心绞痛的三类药物，只能减轻或减少UA发作，不能减少MI的发生和失望。而运用肝素或肝素加阿司匹林可减少二者发生。小剂量肝素静滴可提高UA疗效，且不引起出血性并发症。 病例讨论 急诊科 赵玉红 病例介绍 　　　　　患者男，71岁 ? 主诉：发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时 现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。 　该患者心梗后10年是如何维持心功能的？ 代偿机制 代偿机制 神经体液 心脏 心外机制 功能性代偿 结构性代偿 神经－体液 交感神经系统激活： 利：心率加快，心肌收缩增强－－心输出增加；血流重新分配－－保证重要器官供血 弊：心率过快－－心肌疲劳，供血不足；过分刺激β受体－－受体减敏 RAAS激活： 利：AngII缩血管－－血流重新分布；醛固酮－－增加有效循环量； 弊：水钠储留 功能性适应 心率加快 增加前负荷： 利：一定范围内可增加心输出 弊：过大则损伤心肌 心肌收缩力增强： 结构性调整 心肌细胞重塑 心肌肥大：向心性肥大（并联性） 离心性肥大（先串连后并联） 心肌细胞表型改变：胎儿期基因激活 非心肌细胞变化 胶原重塑：早期I胶原增生 晚期III胶原增生 心外代偿 血流重分布：早期可维持血压 长久后，容易造成肾衰，肝 功能不全 红细胞增多：过度后，血流主力增大 组织细胞利用氧的能力增强 　　自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。 　患者病情出现了什么样的变化? 　因为冠脉出现痉挛或者粥肿形成，部分阻塞血管，静息时仍能保证供血，在劳累、活动后、情绪变化时就发生供血不足，出现心前区疼痛。 　　入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。 　该患者最可能的疾患是什么？ 理由：无明显诱因;自服速效救心丸，症状不缓解 推断：粥肿破裂，新血栓形成 由于给予肝素 、硝酸甘油等治疗症状稍有好转，证实上述推断正确 １小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显，说明神经体液机制再度激活 ECG：陈旧下壁心梗 V3-6 ST段 下降0.05-0.2mv 心梗三项：CK-MB弱阳性 CTn(-) Myo(-) 早期诊断