《意识状态评估》ppt课件.ppt

* 其中任何一个结构的损害均可导致意识障碍，ARSR或大脑皮层损害都可导致不同程度的觉醒水平障碍；而意识内容变化主要由于大脑皮层病变。 * 朦胧状态最多见于癫痫大发作过后，尚未完全清醒的病人。漫游性自动症可以是癫痫的一种表现形式。 * 去皮质状态常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。 或心肺复苏后。 如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 * 一个病人可以有意识水平障碍同时也有意识内容的障碍。随着病情变化，意识状态也可有相应变化。 * 睫脊反射：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。 额眼轮匝肌反射：检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定，然后用扣诊锤轻扣其手指，引起同侧眼轮肌收缩闭眼。消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损 眼头反射：患者俯头或仰头时双眼与头的动作呈反方向上下垂直运动。此反射消失为间脑-中脑平面受累。 瞳孔对光放射：消失提示中脑平面受损 角膜反射：消失提示脑桥上段受损 下颌反射：扣击颏部引起嚼肌收缩。意义：反射消失是脑桥平面受累。 此6种为生理反射，在脑干损伤时可依次消失。 * 其中前8种为生理反射，在脑干损伤时可依次消失。后2种为病理反射，当损伤累及皮质下或脑干时才会出现。 * 根据检查结果，功能障碍平面自上而下分为： 6个平面 * 按体查结果从清醒到昏迷直接描述患者意识状况。 * 主要用于脑外伤病人较多，该病人从发病到逐渐好转的过程主要是脑干功能变化，但该评分并未能体现。 * 美国大部分州进行一次神经系统体查即可诊断脑死亡，部分须2次。我国尚未颁布脑死亡的判断标准。 意识状态的评估 相关概念 意识状态的生理基础 意识状态分类 体格检查 意识状态的判断 脑死亡的判断 相关概念 意识定义：指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。 意识活动=觉醒+意识内容 觉醒：与睡眠周期性交替的清醒状态 意识内容：各种思想活动 意识状态的解剖生理基础 大脑皮层 丘脑 脑干网状结构 内外感觉冲动 上行网状激活系统的重要组成部分 维持觉醒 整合信息，产生意识内容 神经递质变化 兴奋性介质:去甲肾上腺素 抑制性介质:γ氨基丁酸 1.去甲肾上腺素合成被阻断: 脑缺血/缺氧----大脑皮质兴奋水平下降 2. 异常物质竞争替代去甲肾上腺素: 肝昏迷-----苯乙醇胺等 3.突触后膜对神经递质敏感性降低: 酸中毒, 比如糖尿病、尿毒症、COPD 意识状态分类 清醒状态 意识障碍 意识障碍分类 觉醒性意识障碍（意识水平障碍） 意识内容障碍 意识范围障碍 特殊类型的意识障碍 觉醒性意识障碍 嗜睡：是意识障碍早期表现，轻度刺激后可唤醒，唤醒后能正确配合检查，停止刺激后又入睡 昏睡：处于较深睡眠，较强烈刺激可唤醒，唤醒后模糊作答，刺激减弱后又很快入睡 昏迷：意识完全丧失，无睡眠 -醒觉周期，无自发睁眼，任何刺激不能唤醒 昏迷分类 意识内容障碍 意识模糊：兴奋性降低，注意力减退，情感淡漠、活动减少，语音不连贯。错觉可为突出表现 谵妄状态：兴奋性增高，较意识模糊严重，定向障碍，躁动不安，言语增多错乱。常有的错觉、幻觉，恐惧、紧张、外逃或伤人行为 意识范围障碍 朦胧状态：意识范围缩小，对狭窄范围内的刺激能做出相应的反应，定向障碍，可有错觉、幻觉和妄想。多突发突止，持续时间多为数分钟到数小时。发作结束后多陷入深度睡眠。多见于癫痫和癔病 漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式，无幻觉、妄想和情绪改变。无目的、机械重复简单动作。持续时间短，突发突止，清醒后不能回忆。梦游症和神游症。多见于癫痫和癔病 特殊类型的意识障碍 去皮质状态 无动性缄默 最低意识状态 睁眼昏迷/醒状昏迷 特殊类型的意识障碍：去皮质状态 植物状态 大脑皮质广泛损害，脑干功能保存 存在睡眠觉醒周期，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，对语言、疼痛刺激无反应，脑干反射存在，病理征阳性，去皮层强直姿势 常见于各种急性缺氧、缺血性脑病 特殊类型的意识障碍：无动性缄默症 中脑至双侧扣带回上行激活系统部分受损 大脑皮质和传出系统完好 皮质得不到ARAS的足量刺激 存在睡眠觉醒周期，能注视周围的人，貌似清醒，但缄默不语，不能活动，二便失禁，肌肉松弛，病理征阴性，疼痛刺激可有逃避反应 可有中脑或间脑损害的临床体征 特殊类型的意识障碍：最低意识状态 类似于植物状态的神经系统表现 不符合植物状态或昏迷的诊断标准 尽管有证据表明这些患者是意识清醒的，但这种状态不连贯而且很难重复出现 若诊断必须有下列条件之一： 能执行简单指令 不管正确与否，能用“是”或“否”示意 有对环境