《意识障碍》ppt课件.pptVIP

* 如果连续描记，对了解意识障碍病人的大脑情况是个很好的指标，但对任何一种结构性脑损伤所引起的昏迷来说，单纯的、短程的脑电图描记价值并不大。 1．去大脑皮质状态 由于双侧大脑皮质发生弥散性的严重损害所致。其特点：皮质与脑干的功能出现分离现象： 大脑皮质功能丧失，对外界刺激无任何意识反应，不言不语； 而脑干各部分的功能正常：患者眼睑开闭自如，常睁眼凝视(即醒状昏迷)，痛觉灵敏(对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应)，角膜与瞳孔对光反射均正常。 四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢伸直(去皮质强直)，大小便失禁，还可出现吸吮反射及强握反射，甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运动等不随意运动。 2．无动性缄默(AMS) 或称运动不能性缄默，表现为不语、肢体无自主运动，但却有眼球活动。 无动性缄默I型(AMS- I)：由于丘脑下部--前额叶的多巴胺通路受损，使双侧前额叶得不到多巴胺神经元的兴奋冲动而引起； 因脑干上行网状激活系统（ARAS）未受破坏，故觉醒--睡眠周期存在，觉醒时眼开闭自如，眼球有追物动作，但毫无表情活动，对疼痛刺激亦无痛苦表情，并可伴有二便失禁、抽搐发作、瘫痪等局灶体征。 无动性缄默Ⅱ型(AMS-Ⅱ)：以间脑中央部或中脑的不完全性损害，使正常的大脑皮质得不到足够的脑干上行网状激活系统(ARAS)兴奋冲动所致。 有过度睡眠现象，但刺激后容易觉醒，常伴有瞳孔改变、眼球运动障碍及不典型去脑强直等间脑或中脑损害症状。 临床上“去皮质状态”与“无动性缄默”很难区别，因为都表现出“觉醒状态”，当脑部发生弥漫性损害时，这两种症状有可能混合存在，截然区别是困难的。 3．持续性植物状态 用来表示一种在严重颅脑损伤后病人长期缺乏高级精神活动的状态。1976年太田富雄等将“持续性植物状态”或称“植物状态”、“植物人”、“植物症”，分为：“早期植物状态” ----病程为3个月之内； “持续植物状态” ----病程在3个月以上。 患者的基本生命功能持续存在，但无任何意识心理活动。 以上三种特殊类型的意识障碍最常见的病因： 脑血管病、脑炎、脑肿瘤、脑外伤等。 神经精神疾病所致的貌似昏迷状态： 1．精神抑制状态：见于强烈精神刺激后或癔 病性昏睡发作。 2．木僵：见于精神分裂症，反应性精神病。 3．发作性睡病：睡眠障碍性疾病，可随时唤 醒。 4．闭锁综合征：见于脑桥腹侧的局限性小梗死(基底动脉阻塞)或出血，颅脑损伤、脱髓鞘疾病、肿瘤及炎症，少数为急性感染后多发性神经炎、多发性硬化等。 5．失语：对声、光、疼痛刺激的反应是灵敏的，有适当的表情反应，或喃喃发声，但欲语不能。常见于脑血管病后遗症。 意识障碍程度的评定 分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷四级，近年采用以下评定方法： (一)格拉斯哥昏迷计分法(Glasgow coma scale，GCS)是以睁眼(觉醒水平)、言语 (意识内容)和运动反应(病损平面)三项指标的15项检查结果，共计15分来判断病人昏迷和意识障碍的程度。 凡积分低于8分，预后不良；5～7分预后恶劣； 小于4分者罕有存活。分值愈低，预后亦愈差。 正常者应为满分(15分)。 (二)Glasgow-Pittsburgh昏迷观察表： 补充了4个昏迷观察项目，即对光反射、脑干 反射、抽搐情况和呼吸状态。判断颅脑损伤 程度： 35～28分为轻型，27~21分为中型， 20～15分为重型，14~7分为特重型。 该观察表即可判定昏迷程度也反映了脑功能 受损水平。 意识障碍、昏迷处理原则 一、昏迷的最初处理 (一)保持呼吸道通畅： 体位、头、口咽、舌、气管。 (二)维持循环功能： 心肺复苏、开放静脉、纠正休克。 (三)供给葡萄糖： 除糖尿病昏迷或存在高渗血症，应常规给予 50％葡萄糖液40～60ml静注(成人)，或1ml／kg。 (四)应用纳洛酮：吗啡受体拮抗剂，拮抗?-内啡肽对 机体产生的不利影响。使昏迷和呼吸抑制减轻。 常用剂量每次0.4～0.8mg，静脉注射或肌注，无反应 可隔5分钟重复用药。亦可用大剂量纳洛酮加入5％ 葡萄糖液缓慢静滴。 静脉给药2～3分钟(肌肉注射15分钟)开始起作用，持 续45～90分钟。 适用于：麻醉药过量、酒精中毒等。 二、病因治疗 针对病因采取及时果断措施是抢救成功的关键。 三、对症支持疗法 控制脑水肿、降低颅内压：20%甘露醇或速尿脱水； 维持水电解质平衡；注意营养：保留胃管鼻饲。 镇静止痛，防治各种并发症 (如急性心力衰竭、 急性呼吸衰竭、消化道出血、急性肾功能衰竭)等。 四、脑保护剂与代谢活化剂的应用 脑保护剂：巴比妥类、苯妥英钠、甘露醇、