《抗凝药物》ppt课件.pptVIP

接受抗凝药物治疗的普外科病人围术期处理 阮加均 随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受普外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病人的生命。因此，术前需要对此类病人的凝血功能进行评估。详细的病史和查体常可提供有关病人凝血功能有价值的信息，如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等。值得注意的是阿司匹林等非甾体抗炎药，很多病人可能忽视服用这类药物重要性，医生需要有针对性地询问。除了详细的病史询问外，必要的凝血功能检测对指导术中和术后预防出血有重要意义。 一、临床常见凝血功能检查及意义 二、术前长期口服维生素 K阻断剂（华法林）病人的围术期处理原则 三、术前接受抗血小板药物治疗病人的处理原则 四、正行口服抗凝药患者行急诊手术的紧急处理 一、在综合评估病人的手术出血风险和停用抗凝和（或）抗血小板药物后的血栓风险时，目前，我们临床常用的术前出凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血激酶时间（APTT）、血小板计数和出血时间。 1、凝血酶原时间（PT）：是指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需要的时间，正常值是12-14s，一般认为PT超过对照值3秒以上具有临床意义。PT主要反应外源性凝血系统，和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶, 纤维蛋白原和纤维蛋白）。是由肝脏合成的凝血因子I、II、V、Ⅶ、Ⅹ因子水平决定的，是反映肝脏合成、储备功能，病变严重程度的指标。 实验室报告PT有四种方式：秒，活动度（%），率，国际标准化比率INR。 PT延长主要见于先天性凝血因子缺乏II、V、Ⅶ、Ⅹ以及纤维蛋白原缺乏，获得性凝血因子缺乏（DIC，原发性纤溶亢进，阻塞性黄疸，Vk缺乏等）。 PT缩短见于先天性凝血因子V增多，DIC早期，口服避孕药，血栓性疾病及高凝状态等。 PT是监测口服抗凝药的常用指标，比如应用华法林（Vk拮抗剂）治疗或维生素 K 缺乏会减少维生素 K 依赖性凝血因子（II、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子和 C、S 蛋白/凝血酶原）的生成，表现为PT 时间延长，从而起体内抗凝作用。 2、国际标准化比率INR：是指凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指标，试剂出厂时由厂家定的）。因此同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT结果可能差异很大，但是INR值相同，这样结果具有可比性，因此，国际上强调用INR来检测口服抗凝剂的用量。 正常参考值：0.8-1.5 WHO规定应用口服抗凝药时INR允许范围：非髋部外科手术前1.5-2.5，髋部外科手术前2.0-3.0，深静脉血栓形成2.0-3.0，治疗肺梗塞2.0-4.0，预防动脉血栓3.0-4.0，人瓣膜手术3.0-4.0。 3、部分活化凝血激酶时间（APTT）：37°C条件下，以白陶土激活XII，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在钙离子的参与下，观察血浆凝固所需时间。主要反映的是内源性凝血途径和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ 和Ⅹ因子）功能。 参考值：男性37+-3.3s，女性37.5+-2.8s，受检者较参考值延长超过10S以上具有临床意义。在使用肝素治疗的患者，一般维持结果为基础值的1.5-3倍为宜（75-100S之间）。 APTT延长主要见于血友病甲、乙、丙（Ⅷ、IX、XI因子缺乏）、DIC（继发性纤溶亢进）、肝病、大量输入库存血等。 APTT缩短主要见于血栓性疾病，DIC高凝期等。抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长APTT 而不影响 PT。PT 和 APTT 的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT 正常、APTT 异常，提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT 延长、APTT 正常，提示维生素 K 依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。 4、血小板计数反映的是血小板数量。参考值：100-300X10e9/L。 5、出血时间BT：在一定条件下，人为的