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CRT术后的优化管理 北京大学人民医院 张 萍 CRT术后药物治疗不可缺少 CRT术后药物治疗不可缺少 心衰限制了患者每天的运动耐量 CRT术后药物治疗不可缺少 洋地黄增加心脏的收缩力 CRT术后药物治疗不可缺少 利尿剂、ACEI减轻了心脏负荷 CRT术后药物治疗不可缺少 ?-阻滞剂限制运动速度，减少能量消耗 CRT术后药物治疗不可缺少 CRT 增加了心脏工作的有效性 CRT术后药物治疗不可缺少 严重心衰时，单纯CRT不能完全改善患者的运动耐量 CRT术后药物治疗不可缺少 2007年ESC心脏起搏与CRT治疗指南 CRT治疗的I类适应证： 1.III－IV级心衰 2.已经合理药物治疗 3.EF35% 4.左室扩大（舒张末径55mm） 5.QRS≥120ms CRT术后药物治疗不可缺少 CRT术后药物治疗不可缺少 1.生活方式： 限盐，避免有害物质，常规锻炼 乐观的生活态度 控制体重 确定干重：没有水肿后 限制入液量：2L(2009ACC/AHA指南) 每日监测 药物治疗不可缺少 2.规范化的药物治疗 CRT术后24-48h：心功能III-IV级必要时加用硝酸酯类 扩血管药 长期治疗：利尿+ACEI/ARB+?阻滞剂+洋地黄+CRT 药物治疗不可缺少 2.规范化的药物治疗 针对病因治疗：冠心病、高血压、糖尿病 控制心律失常：室早、房颤、室速 CRT术后需要严格的随访 减少无反应患者，更好地发挥CRT的疗效 CRT术后需要严格的随访 CRT术后需要严格的随访 CRT疗效不佳/无反应的原因： 适应证的选择 房颤 QRS时限120ms RBBB 缺血性心肌病 UCG：间隔运动反应不佳 LV电极植入部位不理想 AV/VV间期不当 起搏百分比不够 左室失夺获 药物治疗不理想 CRT术后需要严格的随访 CRT疗效不佳/无反应的原因： 适应证的选择 房颤 QRS时限120ms RBBB 缺血性心肌病 UCG：间隔运动反应不佳 LV电极植入部位不理想 AV/VV间期不当 起搏百分比不够 左室失夺获 药物治疗不理想 CRT术后需要严格的随访 一、接受CRT治疗后心衰加重 1.应激状态心功能恶化 原因：紧张、焦虑、失眠、 平卧时间过长，回心血量增加 处理：利尿、强心、扩血管、镇静 CRT术后需要严格的随访 一、接受CRT治疗后心衰加重 2.CRT工作模式不当 （1）窦速伴VAT模式：频率快，增加耗氧、损害舒张功能 处理：上述治疗，必要时小剂量?阻滞剂 （2）窦速+I度AVB：RP间期PVARP间期，心房不感知， 不触发心室起搏，CRT不发挥作用 处理：缩短PVARP间期 控制窦速 （3）AV/VV间期不适合当时的状态：需调整 处理：急性期：根据QRS波时限 择 期：UCG指导下进行AV/VV优化 CRT术后需要严格的随访 一、接受CRT治疗后心衰加重 3.新发心律失常 （1）房颤：心室率快，心室起搏比例减少 处理:(1）首选尽早药物复律，其次控制心室率 （2）起搏模式转换：DDD →DDI/VVI(自动) DDD → VVT（手动） （2）房速：心室率快，心室快速跟踪 I度AVB加重，P波不感知，心室起搏不触发 处理：(1）首选尽早药物复律，其次控制心室率 （2）心房率120bpm 启动模式转换 心房率120bpm 缩短PVARP，尽快复律或控制心室率 （3）房扑：处理原则同上 CRT术后需要严格的随访 二、植入CRT后，心功能持续未改善，心室重构恶化 1.LV电极植入部位不理想： 处理： （1）加强药物治疗 （2）重新评价，谨慎选择重置电极 （3）缺血性心肌病患者尽可能改善缺血 2.植入后室内阻滞加重：QRS波增宽 处理：（1）加强药物治疗 （2）细致进行VV间期的优化，必要时鼓励“三路传导”， 兼顾左房室间期 CRT术后需要严格的随访 二、植入CRT后，