xx市第一人民院20xx年医院管理年活动督导检查整改措施.doc

xx市第一人民医院20xx年医院管理 年活动督导检查整改措施 ? 20xx年8月1日至3日，省卫生厅医院管理年活动督导组一行10人，在省卫生厅规财处副处长带领下，对我院管理年活动工作进行检查、指导和评价。检查组以《省医院管理年活动考评标准（20）》为依据，分管理、医疗、护理、检验、感控、药事、财务行风七个组，对我院开展医院管理年活动情况进行了督导检查。现场抽查了医院门诊、住院部；夜查了急诊，模拟演练急诊会诊；查阅了有关制度及资料；访谈了院领导和医务人员；询问了病人、住院患者对医院服务态度、服务质量、行业作风和职业道德的情况。 在反馈会上，检查组对我院开展医院管理年活动工作所取得的成绩给予了充分的肯定，通过活动的开展，全院在加强医院管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全，改善服务，提高绩效等方面工作成效明显，主要体现在领导重视、措施得力；强化制度建设、医疗质量得到加强；诊疗条件、就医环境得到改善；护理工作受重视，基础护理扎实。指出了存在的问题，对下一步工作提出了4点建议。一是继续深入细致地开展医院管理年活动，在“深入”、“细致”上下功夫；二是进一步提高依法执业意识，落实有关法律法规及相关规定；三是进一步加强医疗质量核心制度的落实；四是加大整改力度。针对督导组反馈的意见和建议，医院党政领导高度重视，分别召开院办公会、院周会认真进行了讨论、研究，制定如下整改措施。 一、行政管理 （一）、继续深入细致地开展医院管理年活动，在“深入”、“细致”上下功夫。利用党委会、党政联席会、院办公会、院周会等各种会议形式再宣传、再动员、再部署，在院报《今日一院》、《医院管理年活动简报》等媒体上广泛宣传医院管理年活动的相关内容；印发卫生部《医院管理年活动检查表》、《省医院管理年活动考评标准手册》，深入细致地开展工作，把各项任务落到实处。 整改部门：机关各职能科室 （二）、积极主动向上级及相关部门汇报，做好《医疗机构执业许可证》换证前期准备工作。增加人员编制，保证医疗工作正常进行。逐步配备营养师、专职康复师。 整改部门：办公室、人事科 （三）、进一步加强医院管理组织职责落实力度，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，加强痕迹管理；建立健全放射性物质、剧毒试剂等危险品管理制度。 整改部门：医务部、护理部、药剂科 （四）、配备自备发电机，保障供电安全。 整改部门：后勤管理中心 二、临床管理 （一）、建立健全各种组织机构，落实各项工作职责，并做好各种活动记录，加强痕迹管理。 （二）、新技术准入管理。各科室上报拟开展的新技术、新项目报告，并提出开展新技术、新项目的人员培训、设备、设施情况，预测开展新技术、新业务可能发生的事件，制定应急处理预案。医务处组织学术委员会评审、论证，各科室对通过认定开展的新技术、新项目的安全、质量、疗效、费用的评价报告，每半年上报医务处。 （三）医患沟通方面。医疗质量检查组定期抽查各科病历，每份病历不少于4次的医患沟通必须在病程记录中反应，若检查未落实，将严肃处理。 （四）、核心制度。各科室认真组织核心制度的学习，并将每项制度切实落实到日常工作中，在病历书写及病程记录中反映出三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度及术前讨论制度。科室应做好死亡病例讨论制度，并单独用记录本记录，各班医师应做好交接班制度，详细书写交接班记录。 整改部门：医务处 三、护理管理 （一）、第一阶段：８月份完成 　　１、各科质控小组成员必须分工明确，职责落实到位，护理部每月抽查一次。 　　２、在物品交接班登记本的眉栏空白内增加急救物品、药品交接班登记项目，做到每班交接。 　　３、首次使用“青霉素”、“头孢”类的药物，须在输液瓶上注明皮试结果。科室自配液体必须注明配制时间、责任者，打红“√”。 　　４、配制液体时必须充分溶解，抽吸干净，如发现余液，按护理质量奖惩规定执行。静脉输液时，粘贴在液体上的治疗小卡必须注明输液滴数（包括中心配液室）。 　　５、氧气装置、中心吸引器每周消毒一次，干置备用。备用的氧气装置、中心吸引器装置使用消毒后注明消毒日期、责任者，分别放置在统一的清洁盒内。 　　６、脚踏式吸引器每周消毒一次，并在吸引器背面注明名称、消毒日期、责任者。连续使用的吸引瓶、连接管或螺纹管每周消毒2次。 7、凡使用过的容器消毒后必须注明消毒日期、责任者。 （二）、第二阶段：持续改进 　　１、各室配备适量的护理用具。如：预防褥疮的用具、防止足下垂用具等。 　　２、护理缺陷管理：从本季度开始，对护理差错事故登记情况做季度总结、分析、归类，资料需保存三年。 　　３、科室物品送供应室消毒时，容器上储物名称不清楚，需在消毒胶带纸上注明物品名称、日期、责任者。容器上储物名称清楚，只需在消毒胶带纸上注明日期、责任者。 ４、根据医院管理年活动督查组专家的建议，结合医院实际，对全院排