《系统整合临医学-四川大学》im-肺炎.ppt

评估严重程度 我国重症肺炎的标准： 意识障碍 R30次/分 PaO260mmHg，PaO2/FiO2300 BP60/90mmHg X-ray提示双肺或多叶段受累，或入院48h病变扩大≥50% 少尿：尿量20ml/h；急性肾功衰 治疗 首选青霉素G，每日480~800万单位，静脉滴入，分次给予 对耐青霉素G肺炎球菌，可换用头孢菌素，如头孢唑啉、头孢呋新、头孢曲松，也可换用万古霉素 青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素、喹诺酮等 抗菌药物疗程通常14天 重症肺炎抗生素使用 原则：早期、联合、足量 经验治疗： 社区获得性：选用大环内酯类加第三代头孢菌素；或碳青霉烯类抗生素。 医院获得性：喹诺酮或氨基糖苷类加用抗假单胞活性的Β内酰胺类抗生素；必要时联用万古霉素。 合并真菌感染加用抗真菌药物 感染性休克的治疗 ??? 有效控制感染 注意补充血容量 使用血管活性药物（多巴胺、间羟胺），使收缩压维持在12~13.33 kPa(90-100mmHg)左右 当并发肾功能衰竭(血容量已补足，24小时尿量小于400ml，比重小于1.018)时，可用利尿剂；合并心衰时酌用强心剂 糖皮质激素的使用：经使用抗生素、升压药仍不能控制时或中毒症状严重可静滴氢化可的松100~200mg或地塞米松5-10mg 纠正水、电解质和酸碱紊乱 ??? 支持治疗 注意肠外营养的补充，如给予白蛋白、新鲜血浆、充足的维生素等 免疫功能减退者，给予免疫增强药物（如静滴丙种球蛋白） 止痛治疗 对症处理 治疗效果不佳的原因 耐药菌感染 特殊病原体感染（真菌、结核等） 出现并发症或有影响疗效的宿主因素 非感染性疾病 药物热 预防 在高危人群(糖尿病、COPD、慢性肝病、器官移植、脾切除)中肺炎球菌多价疫苗注射有一定的预防效果 避免淋雨、受寒、疲劳等诱发因素 锻炼 传染性非典型肺炎（SARS） 流行病学史 患者在近2周内有与SARS患者接触。 症状 发热、干咳、咽痛、呼吸困难、腹泻。 肺部体征常不明显，可闻少许湿啰音/有肺实变体征。 病变初期肺部斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。阴影常为多发和/或双侧改变，并呈进展趋势。 分泌物SARSCoV RNA检测阳性，或血清SARSCoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高 。 治疗：用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦及利托那韦；糖皮质激素。 糖皮质激素的应用 目的在于减轻全身炎症反应状态，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。 应用指征如下： 有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃； X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上； 达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。 推荐剂量相当于甲泼尼龙80~320 mg/d。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停用。疗程不超过4周。 肺炎 呼吸内科 陈雪融 目的要求 一、掌握肺炎球菌肺炎的病因、发病机理。 二、熟悉肺炎球菌肺炎的病理。 三、掌握肺炎球菌肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 四、熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗 定义 肺炎–是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的炎症 以感染为最常见，由多种病原体引起。如细菌、病毒真菌、支原体等 其他原因包括理化因素、放射线、免疫损伤、过敏及药物因素等 发病概况 在我国肺炎居人口死因顺序第5位 全球居第2位 近20年由于健康水平提高，抗生素的广泛应用，肺炎病死率有一度下降 但近几年，肺炎总的病死率不再下降，甚至有所上升 预后 治疗及时，抢救及时，预后好 治疗不及时，重症肺炎?死亡 各种致病死因中占第五位 老年人、机体免疫功能低下（免疫抑制剂、糖尿病、肿瘤、器官移植、久病体衰）伴发肺炎时，病死率? 临床分类 病因分类：辨明感染的病原体，更有利于选用合适的抗生素及化学药物的治疗 解剖部位分类 患病环境分类 病因分类 细菌性肺炎：G–杆菌、G+球菌、厌氧菌 病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等 非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体、衣原体 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌 其他：立克次体、寄生虫、弓形体、卡氏肺孢子虫 理化因素所致肺炎：放射性、化学性、类脂性 解剖部位分类 大叶性肺炎(肺泡性)：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌……) 小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起） 间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒） ? 临床诊断时，亦可将两种分类结合起来 患病环境分类 社区获得性肺炎 医院外罹患的感染性肺实质炎症（常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫