《系统整合临床医学-四川大学心律失常.ppt

心律失常 华西医院心内科 张恒愉Ph.D/A.Prof. 概述 心律失常（cardiac arrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。 心律失常的分类 按发生原理分类： 冲动发生异常 传导异常 冲动发生与传导联合异常 心律失常的分类 按心律失常时心率的快慢分类： 快速性心律失常 缓慢性心律失常 心律失常的分类 近年来有些学者还提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后，将心律失常分为致命性、潜在致命性和良性三类。 与心律失常有关的心脏解剖和生理 一、心脏起搏传导系统 二、心肌的电生理特性 自律性、 兴奋性、 传导性、 各种临床心律失常的可能发生原理 心律失常的诊断 心律失常性质的确诊大多要靠心电图。 发作时体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影响。 颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。 心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。 动态心电图。 心律失常的治疗 病因治疗包括： 纠正心脏病理改变； 调整异常病理生理功能（如冠状动脉狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等）； 去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。 心律失常的治疗 药物治疗： 缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物。 拟交感神经药（异丙肾上腺素等） 迷走神经抑制药物（阿托品） 快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物。 迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂） 拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林） 抗心律失常药物 心律失常的治疗 非药物治疗包括： 机械方法兴奋迷走神经 心脏起搏器 电复律，电除颤， 电消融，射频消融，冷冻或激光消融 手术治疗 早搏 过早搏动(premature beat）　亦称期前收缩、期外收缩，简称早搏。是一种提早的异位心搏。按起源部位可分为房性、房室交接性和室性等。其中以室性最多见，其次为房性。过早搏动是常见的异位心律。可发生在窦性或异位性心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。 发病机理 异常自律性所致冲动形成异常 折返现象——环行折返或局灶性微折返 触发激动 诊断 （一）病史、症状 （二）体检发现：除原有基础心脏病的阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较长的间歇（代偿间歇），提早出现的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。 （三）辅助检查：心电图 心电图表现 　 频发房性早搏伴室内差异性传导 ???????????????????????????????????????????????????????????? 房室交接处性早搏 治疗措施 无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和β-受体阻滞剂。 频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，给予相应的病因和诱因治疗。 除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，房性和房室交接处早搏大多选作用于心房和房室交接处的Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅳ类药，而室性早搏则多选用作用于心室的Ⅰ类和Ⅲ类药。 阵发性室上性心动过速 多见于无器质性心脏病。心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。 诊断 （一）病史、症状 （二）体检发现：发作时心率多在150-240次/分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。 （三）辅助检查：心电图检查可确诊b （四）鉴别诊断：预激综合征旁道前传的室上速或室上速伴有束支传导阻滞时应与室性心动过速相鉴别。 治疗措施 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括： （1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐 （2）深吸气后摒气（Valsalva法） 阵发性室性心动过速 绝大多数见于器质性心脏病，特别是冠心病、急性心肌梗塞和心肌病，少数见于无明显器质性心脏病和药物中毒、低血钾者，由于室速可导致严重的临床后果，门诊应谨慎处理，一般应收入院治疗。 诊断 （一）病史、症状 （二）体检发现：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。 （三）辅助检查：心电图可明确诊断a （四）鉴别诊断：应与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴别。 治疗措施 急性发作的处理： 室性心动过速能导致血流动力学紊乱，必须得到及时纠正，绝大多数应入院治疗。药物治疗首选利多卡因，50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使用，起效后以