七年制医学课件 神经学 9脑血管疾病上.ppt

脑血管疾病 Cerebral Vascular Disease 重医大附一院神经内科 周冀英 2006-10-15 第一节 概论 四、解剖复习 六、预防 一级预防：调整生活方式，医疗干预 二级预防：医疗干预 第二节 短暂性脑缺血发作 Transient ischemic attack，TIA 一、定义： 由于各种病因造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍；症状24小时内完全恢复，可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征；影象学检查阴性。 目前，对于TIA较流行“多病因学说”，不同年龄段，不同的病因起主导作用。Ciovannoni 观察了＜45岁和＞45岁的两组TIA病人的病因，两组中多病因占60%，动脉硬化是TIA最常见病因（＞45岁占74%，＜45岁占37% ）。 ＞45岁组中常见的病因有高血压、吸烟、缺血性心脏病及周围血管病。＜45岁组中其他常见的病因有偏头痛、心瓣膜病、颈动脉发育不全、二尖瓣发育不全和口服避孕药。 第二节 脑梗死cerebral infarction 一、脑血栓形成 发热 * 急性缺血性中风后体温升高提示预后不良，可能是因为代谢需要增加、神经递质、氧自由基释放增加； * 中风后发热要确定原因并给予退热药或物理降温，对改善预后有利； * 低温在动物实验中已经证明有神经保护作用，临床上也在逐步验证。 心律失常 * 右半球的梗塞更容易出现心律失常，可能是由于交 感和副交感神经系统的功能紊乱引起；急性或亚急性心梗可能与儿茶酚胺的释放有关； * 心电图上可以出现ST段压低、QT间期延长、T波倒置、显著的U波等； * 最常见的心律失常是房颤，危及生命的心律失常少 见，但可能导致猝死。 高血压 * 尽管高血压在中风后很常见，但如何处理最佳仍未有统一意见； * 可能导致高血压的因素包括：中风的应激、充盈的膀胱、疼痛、起病前就有高血压、对缺氧的生理反应、颅内压升高等； * 为何降压：减轻脑水肿、减少出血性梗塞的发生、防止进一步的血管破坏和早期中风复发等； * 剧烈的降压可能是有害的，因为可以导致继发性的 缺血区灌注减低从而使梗塞体积扩大。 高血压 * 对于大部分患者而言，不用特别降压治疗其血压也会下降：保持环境安静、膀胱排空、疼痛控制、休息良好，降颅内压的治疗也会使血压降低； * 除了有其他脏器功能障碍需要快速降压或使溶栓治疗需要，目前尚无证据表明急性缺血性中风降压治疗对改善病情有益； * 大部分情况下不需要降压处理，以下情况除外：高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性肺水肿、急性心梗。 3、血压控制目标 有高血压病史者： 血压控制在180/100mmHg左右。 无高血压病史者： 血压控制在160~180/90~100mmHg左右。 血压处理建议 * 如果需要使用药物降压，降压过程仍需谨慎； * 静脉使用的降压药物，如拉贝洛尔，容易调整用量扩血管的作用小，比较适合使用；必要使也可选用硝普钠； * 可以选用口服降压药，如卡托普利、尼卡地平等；舌下含服钙离子拮抗剂，如nifedipine，应该避免以免降压过于迅速。 * 对于准备进行溶栓治疗的患者更应关注血压，因为血压控制不佳会使得脑实质出血的危险增加；患者的收缩压185 mm Hg或者舒张压110 mm Hg 不能接受溶栓治疗。 血压处理建议 不符合溶栓标准的患者： 1.收缩压220mmHg、舒张压 120mmHg：观察病情变化除非有上述情况，治疗其他中风症状，如头痛、激越、恶心、呕吐；并发症，如缺氧、颅内压增高、癫痫发作、低血糖； 2. 收缩压220mmHg或舒张压在120-140mmHg：予拉贝洛尔10–20mg 静推over 1–2 min ，每10分钟可以重复一次，最大剂量300mg；尼卡地平5 mg/hr 静滴，根据需要每5分钟可以增加2.5mg/hr，最大剂量15 mg/hr；降压目标使降低血压的10%到15%； 3. 舒张压140mmHg：硝普钠0.5 μg/kg/min 静滴，持续血压监测，降压目标同上。 血压处理建议 符合溶栓标准的患者： * 溶栓前：收缩压185mm Hg或舒张压110 mm Hg，予拉贝洛尔10–20mg 静推over 1–2 min，可以重复一次，如血压仍未达标准则不进行溶栓治疗； * 溶栓中和溶栓后：监测血压：在2 小时内每15分钟测量一次血压，随后的6小时每30 分钟测量一次血压，再后面的16小时每小时测量一次血压； * 如舒张压140mmHg，予硝普钠0.5 μg/kg/min 静滴并根据血压调整滴速；收缩压220mmHg或舒张压在120-140mmHg：处理