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德阳市口腔医院 病历书写规范 医务科 门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页〔门（急）诊手册封面〕、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等 （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族 、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医生在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3、门（急）诊病历应标页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急危重病患者记录到分钟。 ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。 ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。 ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病症名称后标“？”。 ⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所有药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如：“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。 ⑧医师签名。 Company Logo （2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 ① 主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史记录重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。 ②体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。 ③辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。 ④诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。 ⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。 ⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。 5、患者每次就诊均应书写门诊 。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 6、、门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。 7、法定传染病，应注明疫情报告情况。 8、门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应当提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。 Company Logo 二、、门（急）诊病历书写格式 （一）门（急）诊病历首页〔门（急）诊手册封面〕格式 患者姓名 性别 出生 年 月 日 民族 职业 婚姻 工作单位或住址 药物过敏史 （二）门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 现病史： 既往史： 体格检查：阳性体征、必要的阴性体征 辅助检查结果： 诊断： 诊疗意见： 医师签名 （三）门（急）诊病历复诊病历记录格式 主诉： 现病史： 既往史： 体格检查：阳性体征、必要的阴性体征 辅助检查结果： 诊断： 诊疗意见： 医师签名 三、急诊留观记录 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 入院记录书写要求及格式 第一节 入院记录的内容要求及书写格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次可多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死