不稳定性心痛的诊断.ppt

不稳定性心绞痛的诊断 当阳市人民医院 王桂华 一 不稳定性心绞痛（UA）的分型 （1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 （2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低， 硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 （4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 二 不稳定性心绞痛的诊断 在作出UA诊断之前需注意以下几点： （1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性 （2）心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高（肢体导联≥1 mm，胸导联≥2 mm）有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5 mm但1 mm时，仍需高度怀疑患本病。 (3) UA急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。 六 不稳定性心绞痛的非创伤性检查 目的：判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。 非创伤性检查的价值： （1）决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗。 （2）明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据。 （3）提供有否存活心肌的证据。 （4）作为经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后判断有否再狭窄的重要对比资料。 七 冠状动脉造影检查 UA患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证：（1）近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。（2）原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。 （3）近期活动耐量明显减低。 （4）梗死后心绞痛。 （5）原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛。 （6）严重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭。 八 不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素 4个最重要的因素影响UA的近、远期预后。 　1、心室功能：为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差 　2、冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具危险性，3支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。 3、年龄因素也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。 4、合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UA患者的近、远期预后。 九 不稳定性心绞痛的治疗 (一)一般内科治疗　　 UA急性期卧床休息1～3天、吸O2、持续心电监测。对于低危险组患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观12～24 h期间未发现有CK-MB升高，心肌肌钙蛋白T或I正常，可留观24～48 h后出院。对于中危或高危组的患者特别是肌钙蛋白T或I升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化。 (二)药物治疗 1 抗心肌缺血疗法 　① 硝酸酯类药物 急性期治疗常用硝酸甘油，主要目的是缓解疼痛。常规剂量时扩张静脉系统，大剂量时亦扩张动脉血管。因此可降低心脏前、后负荷，减少心肌氧耗。缺血症状缓解后改硝酸异山梨醇或5单硝酸异山梨醇口服。 　　 硝酸酯可以改善缺血、缓解疼痛，但对固定性冠状动脉狭窄患者是否可以预防QMI及减少死亡率还不清楚。尽管硝酸酯的有益结果未能得到证实，但是国内外临床应用非常普遍，成为公认的常规疗法。 ② β受体阻滞剂 β受体阻滞剂可以减慢心率、降低血压和减轻心肌收缩力，对控制心绞痛症状、减轻心肌氧耗、改善近远期预后均有益处。研究证明可使QMI早期死亡率下降10%～15%，并可预防恶性室性心律失常，防止再梗死和心脏破裂 。急性肺水肿、未控制的左心衰竭、支气管哮喘、严重低血压（收缩压90mmHg），严重窦性心动