不稳定性心绞痛断与治疗.ppt

不稳定性心绞痛诊断和治疗建议 訾强 定义 UA（不稳定性AP）是介于稳定性AP和AMI之间的一组临床AP综合征。 分类 初发劳力型AP 恶化劳力型AP 静息AP 梗死后AP 变异型AP 初发劳力型AP 2个月内新发生的AP（从无AP或有AP病史但半年内无发作） 恶化劳力型AP 病情突然加重，胸疼次数增加，时间延长，CCSC分级加重1级并至少达Ⅲ级，病程在2个月内。 静息AP 发生在休息或安静状态，持续时间较长，含硝酸甘油效果差，病程在2个月内。 包括：自发型AP，卧位型AP。 梗死后AP AMI发病24h后至1个月内的AP 变异型AP 休息或一般活动时发生的APECG显示ST段暂时性抬高 变异型AP发病机制 神经因素：病变局部血管对α受体敏感，产生痉挛 体液因素：好发于后半夜和清晨，因夜间氢离子浓度↓，钙离子更多进入细胞内，冠脉产生痉挛 TXA2与PGI2失平衡 内皮受损：5-HT,ADP,凝血酶，乙酰胆碱诱发血管痉挛 变异型AP临床特点 每天同一时辰发生，尤以后半夜，清晨多见，午休亦可发生，短则数10S,多则20～30min. 发作时ST段抬高；T波高尖或伪正常化；R波增高。 加拿大心脏病学会的劳力型AP分级标准（CCSC) Ⅰ级 一般日常活动例如走路，登楼不 引起AP，AP发生在剧烈， 速度快或长时间体力活动时 。 加拿大心脏病学会的劳力型AP分级标准（CCSC) Ⅱ级 日常活动轻度受限，AP发生 在快步行走，登楼，餐后行走， 冷空气中行走，逆风行走，情绪 波动后活动。 发作 ，ST压低≤1mm,时间＜ 　　　　　20min,TNT或TNI正常。　　　 加拿大心脏病学会的劳力型AP分级标准（CCSC) Ⅲ级 日常活动明显受限，AP发生 在平路一般速度行走时。 加拿大心脏病学会的劳力型AP分级标准（CCSC) Ⅳ级 轻微活动即可诱发AP，患者 不能作任何体力活动，但休息时 无发作。 诊断 AP的性质 AP的特点 发作时体征 发作时ECG 危险因素 诊断 动态ST段水平或下斜压低≥1mm ST段动态 ST段抬高（肢导≥1mm，胸导≥2mm） 变化 T波伪改善 ST段压低 ≥0.5mm,但＜1mm 高度怀 疑 诊断 UA急性期禁止作任何形式的负荷试验 UA危险度分层 低危 初发，恶化劳力型，无静息时 UA危险度分层 中危 A： 1个月内出现的静息AP， 但48h内无发作 B: 梗死后AP ST段压低＞1mm，时间＜20min TNT或TNI正常或轻度升 UA危险度分层 高危 A： 48h内反复发作 B：梗死后AP ST段压低＞1mm，时间＞20min TNT或TNI升高 UA危险度分层 注： 若AP发作时并发左心功能不 全（LVEF＜40%），二尖瓣返流、 严重心率失常、低血压（SBP≤90 mmHg),应视为高危。 影响UA预后的因素 心室功能 冠脉病变部位和范围 年龄 合并其他疾病：肾衰 COPD、脑血管病、 肿瘤、2DM、高血压 UA一般治疗 卧床1~3天 吸氧 心电监测 UA的药物治疗 抗血小板治疗 Aspirin在急性期用150~300mg/d， 3天后改为50~150mg/d维持 ， 可和用氯吡格雷。 抗凝血酶治疗 低分子肝素应用一周 三硝基 含服硝酸甘油1片，若无效，可3~5min内追加1片 静滴以5μ/mi