不稳定性绞痛诊断和治疗.ppt

不稳定性心绞痛诊断和治疗Diagnosis treatment of unstable angina pectoris 不稳定性心绞痛的定义和分型 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 不稳定性心绞痛的定义和分型 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 不稳定性心绞痛病理生理 （1）斑块：非对称，边缘不规则，核 心充满脂质伴纤维帽，不稳定。 （2）斑块破裂，血小板聚集，非完全 堵塞性血栓形成。 （3）炎症反应在粥样斑块形成和斑块 破裂中起重要作用。 心绞痛发作时心电图的变化 动态 ST段水平型或下斜型压低?1mm或ST段抬高(肢体导联?1mm，胸导联?2mm）。 发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化）， 发作后T波恢复原倒置状态。 以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA。 当发作时心电图显示ST段压低?0.5 mm但1mm时,仍需高度怀疑UA。 不稳定性心绞痛临床危险度分层(1) 不稳定性心绞痛临床危险度分层(2) 陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级, 若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时, 应视为高危险组。 左室射血分数(LVEF)40%, 应视为高危险组。 若心绞痛发作时并发左室心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（SBP≤90mmHg）, 应视为高危险组。 当横向指标不一致时，按危险高的指标分类。 不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素 左室功能 冠状动脉病变部位和范围 左主干 3支 2支, 1支 LAD RCA, LCX 近端 远端 年龄 合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤 治疗 一般内科治疗 多次复查ECG以明确诊断，除外AMI 卧床1-3天 吸氧 建立静脉通道及持续心电监测 CK、CK-MB、cTnI、cTnT 药物治疗 抗血小板 （1）Aspirin 急性期 150-300mg/d ， 3 天后 50-150mg/d。 （2）Ticlid 或氯吡格雷clopidogrel。 抗凝血酶 （1）静脉肝素：用于中、高危病人, 5000u IV， 继以1000u/h, APTT 1.5-2.0倍, 2-5天后 改皮下7500U，q12h, 1-2天。 （2）低分子肝素皮下：法安明, 120U/Kg/次; 速必凝0.1ml/10Kg/次;克赛1mg/Kg/次,q12h。 硝酸酯类（1） 口含 硝酸甘油 喷雾 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇 贴片 硝酸甘油 静滴 硝酸甘油或二硝酸异山梨醇（如异舒吉） 口服 消心痛 10-40mg q6h 5’单硝酸异山梨醇（长效心痛治，鲁南欣康， 丽珠欣乐等均为20mg , Bid ） 控释剂 长效异乐定50mg 和 德明40mg , qd 硝酸酯类（2） (1) 扩张冠状动脉。 (2) 外周静脉扩张，减轻前负荷。 (3) 轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂 量时可引起血压下降。 (4) 其它：解除动力性冠状动脉收缩。在UA 还有抑制血小板聚集的作用。 钙拮抗剂（3） 口服 硝苯地平 10-20mg q6h 硝苯地平控释片(拜心同） 30mg qd 氨氯地平和非洛地平5mg 或10mg qd 地尔硫卓 30-60mg Tid-qid 与硝酸酯或? -Blocker合用 维拉帕米 心绞痛合并支气管哮喘 静滴 地尔硫卓 5-15ug/kg/min 24-48h 钙拮抗剂（1） 对心血管系统的作用： （1）负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室 后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。 （2）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解 除冠状动脉痉挛。 （3）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒 张功能。 （4）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血