不稳定性绞痛的诊断和治疗.ppt

不稳定性心绞痛的诊断和治疗 神木县医院内科 李振明 不稳定性心绞痛的定义和分型 不稳定性心绞痛（UAP）是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征。其中包括如下分型： 初发劳力性心绞痛：指病程在2m内新发生的心绞痛（从无症状或有过心绞痛病史，但在近半年内未发作过的心绞痛）。 恶化劳力性心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加；持续时间延长；诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力性心绞痛分级（CCSCI—IV级）加重1级以上或达到III以上；硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 静息性心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油的效果欠佳，病程在1个月之内。包括卧位性、自发性和变异性心绞痛。 梗死后心绞痛：指AMI发病24h至1个月内发作的心绞痛。 中间综合征：指介于心绞痛与AMI之间的一种重型心绞痛。疼痛持续时间较长，大汗淋漓。多数发展为NQAMI。 其他：在稳定劳力性心绞痛基础上，某些病人可出现餐后（休息）心绞痛，其中发作频繁者也属于UAP范围。 表1 加拿大心脏病学会劳力性心绞痛分级标准（CCSC） UAP诊断的注意事项 UAP的诊断应依据心绞痛发作的性质、特点、发作时的心电图改变以及CHD危险因素等综合判断，以提高诊断的标准。 发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具有诊断价值： 记录发作时和症状改善后的心电图，动态ST水平型或下斜型压低≥1mm（0.1mv）或ST段抬高：肢体导联≥1mm（0.1mv）：胸导联≥2mm（0.2mv）有诊断意义。 伪正常化：发作时倒置的T波呈伪正常改变（假正常化），发作后T波恢复原来倒置状态。 以前心电图正常者，近期内出项心前区多导联T波倒置，在排除NQAMI后集合临床也应考虑UAP的诊断。 发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但＜1mm时仍需高度怀疑本病，运动心电图增加诊断的阳性率。 UAP急性期应避免做任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后在进行。 表2 UAP危险度分层 影响UAP近期、远期预后的因素 下列4个最重要的因素影响UAP的近、远期预后： 左室功能（LVEF）；为最强的独立危险因素，LVEF越低，预后越差，因为这些患者很难耐受进一步的缺血和梗死。 冠脉病变部位和范围：左主干病变最具有危险性；3支病变＞2支病变或单支病变；前降支病变＞右冠和回旋支病变；近端病变＞远端病变。 年龄因素：年龄也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。 合并其他器官疾病：如肾功能减退、慢阻肺、未控制的MD和高血压患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UAP患者的近期及远期预后。 UAP的一般内科治疗 UAP患者均应进入CCU病房，持续心电、血压监护； UAP急性期卧床休息1—3d； 吸氧； 低危险组患者留观期间如果再无心绞痛发生，心电图也无缺血改变，无左心功能不全、低血压等情况，且CK—MB、nTnI或nTnT无升高者，可留观24—48h出院； 对于中危险组或高危险组的患者特别是CK—MB、nTnI或nTnT升高的患者，住院时间要延长，内科治疗也应强化。 UPA的药物治疗—抗血小板治疗 阿司匹林 阿司匹林为抗血小板的首选药物。急性期阿司匹林剂量为300mg Qd，3—5d后用50—100mg/d维持终生治疗。对阿司匹林有过敏或禁忌症患者可用氯吡格雷或塞氯吡定替代治疗。 氯吡格雷 氯吡格雷在UAP/NSTEMI患者的治疗中占有重要的地位，无论保守治疗还是PTCA治疗，特别是支架植入。用法：负荷量300mg，以后75mg，Qd。 GPIIb/III a受体拮抗剂（阿昔单抗）： 阿昔单抗仅在PTCA前应用。新指南IIa类建议内容包括：①对于有持续性缺血性胸痛。nTnI/nTnT升高或其他高危险特征的患者，除应用阿司匹林和肝素治疗外，还应给予阿昔单抗；②对于准备行导管检查和PTCA治疗，且已经接受阿司匹林、肝素和氯吡格雷的患者。 氯吡格雷预防UAP复发缺血事件研究（CURE） 共入选12562例发病24h内的UAP和NSTEMI患者，所有患者在接受阿司匹林治疗的基础上，随机分为氯吡格雷组和安慰剂组。氯吡格雷负荷量300mg，以后75mg/d，随访3—12个月。结果：氯吡格雷组显著降低住院期间严重缺血事件（血管性死亡、AMI）和紧急血管重建（PTCA、CABG），同时减少溶栓或GPIIb/III a受体拮抗剂（阿昔单抗）的需要。该试验为那些不准备介入治疗的UAP/NSTEMI患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林提供了有力的证据。CURE试验观察到氯吡格雷应用的最