临床神经的循证医学.ppt

临床神经科的循证医学 循证医学最响亮的口号：不信专家信证据 循证医学是临床医学发展的必然结果，是目前临床决策的最高境界 循证医学并不排除科学的经验积累 证据级别 1级 所有RCT的系统评价或汇总分析 2级 单个的样本量足够的RCT 3级 未使用随机分组的对照研究 4级 无对照的系列病例观察 5级 专家意见 治疗推荐强度 A级 由1级证据支持 B级 由2级证据支持 C级 由3、4或5级证据支持 脑血管病的证据 汇总分析200多篇: 一级预防的8项证据 二级预防的8项证据 脑梗死治疗的44项证据 脑出血治疗的29项证据 缺血性脑血管病预防的 循证医学证据 急性脑梗死的循证医学证据 组织化卒中医疗 1级证据 卒中单元 急性缺血性卒中患者住院后应收入高度组织化的卒中单元，包括多学科医疗小组、护士和康复治疗师等 3级证据 3级证据 临床卒中指南 急性缺血性卒中患者应在临床卒中指南指导下治疗 缺血性卒中的溶栓治疗 2级证据 溶栓治疗 均应评价是否适合rt-PA治疗（按NINDS方案） 3级证据 溶栓治疗： 所有使用rt-PA治疗的患者，均应遵循标准方案（NINDS/ANA/AAN） 治疗时间： rt-PA应在发病3小时内给药，入院1小时内给药（3级证据） 发病3小时内的缺血性脑血管病患者： 到达急诊室10min内应看到医生 到院后15min内应看到脑血管病专家 到院后25min内应完成CT检查 到院后45min内应得到CT报告 接受rt-PA治疗的患者在入院3小时内应住在监护病房 患者的转送：如果患者到达不能进行rt-PA治疗的医院，应由患者家属和相关人员商议转送到可进行rt-PA治疗的医院 急性缺血性卒中的急诊评价 3级证据 神经系统检查 所有出现急性卒中症状的患者应进行神经科评价，包括一份完整的病史和体检的病例记录 影象学检查 CT MRI (评价是否可进行rt-PA治疗） 包括入院24小时内，入院72小时内，入院7天内 急诊辅助检查 ECG 胸部X线 血糖 电解质 全血细胞计数 PT/APTT 急诊支持医疗和急性并发症的治疗 低氧血症 3级证据 血氧饱和度 动脉血气分析 高血压治疗 2级证据 发病24小时内不给抗高血压药 除外：溶栓治疗； SBP﹥220mmHg,DBP﹥120mmHg, MBP﹥130mmHg；肾功衰竭，心肌 梗死；充血性心力衰竭；高血压 脑病 3级证据 不应使用舌下含服心痛定 发热 3级证据 体温高于38.5。C行降温处理 卒中原因 3级证据 假定的病因：心源性，颈动脉病等 病因不清－讨论鉴别诊断 内科并发症的预防 3级证据 早期移动和离床 在症状出现24小时内或48小时内 除非：昏迷，神经症状进展，严重直立性低血压，急性心肌梗死，急性深静脉血栓形成 吞咽困难 进食前必须接受吞咽困难筛查：简单吞水试验 不能接受吞咽检查者应避免经口进食 语言训练师作更详细的吞咽功能检查 尿路健康 避免导尿 除非：前列腺疾病，尿路局部疾病，外伤等 溶栓治疗的患者在入院24－48小时应接受下列治疗： 低剂量肝素 低分子量肝素 肝素样物质 除非：使用或同时使用静脉肝素和治疗量肝素 急性缺血性卒中的诊断性检查 3级证据 无创性颈动脉影像学检查 除外住院前进行过类似检查 急性期的二级预防 1级证据 出院时的抗栓治疗： 阿司匹林 抵克力得 氯吡格雷 潘生丁 华法林 非瓣膜性房颤－华法林治疗 2级证据 早期阿司匹林治疗－不使用抗凝患者； 24小时内 戒烟－入院时评价吸烟状态，启动戒烟程序 患者和看护者的教育和支持 2级证据 入院后到出院前进行健康教育： 病因 治疗 危险因素控制等 提供社会支持和服务的资源信息 脑血管循证医学面临的问题 北京，中国医生 高度一致接受的观点： 卒中单元 卒中指南 急诊心电图 电解质 血常规 凝血图 出院时抗栓