临床药学的实践索与思考.ppt

临床药学的实践探索与思考临安市中医院临床药学室 陈光林 一、将社会关注焦点和国家政策法规与临床药学工作紧密结合 看病难、看病贵：对是否大处方，用药是否合理，临床药师最有发言权。 积极配合医院领导做好医院用药动态监测和超常预警工作，向领导提供有价值的信息。底线：不能有明显不合理使用的超常使用药物。 案例1 更昔洛韦针的使用，今年6~7月份，我们发现更昔洛韦针的使用量较大，在使用中存在与药品说明书规定明显不符的情况。 案例1 更昔洛韦针的药品说明书等规定其适应症为适用于免疫缺陷患者（包括艾滋病患者）并发巨细胞病毒视网膜炎的诱导期和维持期治疗；亦可用于接受器官移植的患者预防巨细胞病毒感染及用于巨细胞百定血清试验阳性的艾滋病患者预防发生巨细胞病毒疾病。其用法用量规定为5~6mg/kg，我们的使用（大多用于上呼吸道感染、咽炎或感冒等）与药品说明书的使用适应症和用法用量（用法用量大多为100mg/日）不尽相符。 案例1 另外，更昔洛韦的不良反应较大，潜在的危险较严重，如更昔洛韦动物实验可引起致突变、致畸及致癌，因此，临床应用于临床时因考虑潜在的致畸和致癌性；动物试验显示有生殖系统毒性，考虑可能会有短暂或永久性抑制精子产生；血液系统等的毒性也较大。 案例1 我院适用更昔洛韦适应症的病人极少，目前大部分是超适应症使用。为保障公众的用药安全，建议暂停更昔洛韦在我院的使用，如确有适应症的病人，再严格审核后再使用。 案例1 院长批示：暂停更昔洛韦针在我院的使用，并将临床药学室的意见下达各科室！ 案例2 呋西地酸针的合理使用。 案例2 2008年9月起，我们发现呋西地酸针在临床使用中有异常，并有明显的不合理使用的情况。 案例2 呋西地酸针为相对高档的抗菌药物，主要适用于耐甲氧西林的葡萄糖球菌感染的治疗，而我院最近大多用于上呼吸道感染（如感冒等）和外科小手术的预防用药，且用法用量明显不合理：药品说明书等规定;呋西地酸针的用法用量成人为：0.5 tid 而我们的用法用量为0.125~0.25 qd 案例2 我们将呋西地酸针不合理使用的情况和我们的观点在医院药事委员会作了通报。从此，呋西地酸的不合理使用情况得到纠正，用量大大减少。 积极参与院长综合查房，现场点评医嘱用药。 用药不够经济为主要问题，相同或相类似作用药物未有必要合用的较多，如活血化瘀类中药注射剂同用较多。 抗菌药物使用指证把握不严，经验用药选用药物过于高档，尤其是三线药物使用过多。 中药注射剂存在较多未辨证施治。 药品不良反应监测和报告 充分利用“齐二药”事件，“欣氟”事件，加强对药品不良反应监测和报告重要性的认识。并组织全院医务人员学习ADR知识。 我院从2004年起开展ADR监测和报告，报告数量和质量逐年提高，今年在60例左右。 我院ADR报告已基本成为常态，且90%左右为主管病人的临床医师报告，报告质量有保障。 对报告通过审核的均予以一点小奖励，奖励很重要。 深入临床，与临床医护人员交流，了解临床需求 与护理部等合作，系统总结皮试药物的相关理论，仔细查阅药品说明书、临床用药须知等，编写了我院的《皮试药物手册》。对口服青霉素制剂明确了使用前必须做皮试。 负责日常解释。 深入临床，与临床医护人员交流，了解需求 临床护士反映：避光注射器存在使用不是很方便等问题，咨询哪些药物需要遮光输注。 理论上所有输液均可用避光注射器，但药品说明书等规定必须遮光输注的不多，并编写了我院《必须避光输注的药物》。 硝酸甘油针药品说明书等规定必须避光输注，并明确不能用普通PVP材料的注射器注射，现我院已全部改用专用的聚丙烯材料的遮光注射器。 深入临床，与临床医护人员交流，了解需求 根据临床使用中药注射剂选用溶媒较随意，中药注射剂药品不良反应较多等情况，我们查阅了所有我院现有的中药注射剂药品说明书，编写了《中药注射剂溶媒的合理选用》 对药品说明书等未明确说明可选用氯化钠作为溶媒，如参麦针、生脉针、丹参针等，配伍禁忌表显示可配伍，临床必须使用到（如糖尿病）要求厂家提供资料后方可谨慎使用。 积极参与临床，尝试参与处方设计 案例1：患者 女 因施左眼球摘除术后有炎症，一直未能痊愈。现方案为每日用青霉素粉在摘除的眼球部位局部用。 积极参与临床，尝试处方设计 临床药师意见：1，局部使用抗菌药物粉针剂根据国家和省抗菌药物指导方案均为不合理。皮肤外科用青霉素更不合理。因皮肤外科最可能的致病菌为葡萄糖球菌，该类菌对青霉素的耐药率达98%以上。 积极参与临床，尝试处方设计 我们建议的方案：1，有条件的情况下做细菌培养和药敏，根据培养结果选用敏感的抗菌药物。2，彻底引流和清创。3，外用可选用百多邦外涂，另可再输注一代头孢等药物。 医师基本采纳了药师的建议，外涂百多邦+内服左