临床麻醉学-温医大-神外科手术的麻醉.ppt

术中监测 标准ASA监测 需动脉测压 必要时需监测CVP和肺动脉压 常需要ICP监测和电生理监测 血液保护 麻醉处理的目标 预防动脉瘤破裂 维持血流动力学稳定 控制动脉瘤的跨壁压力梯度，防止再出血 维持充分的脑灌注和氧供 避免颅内压的突然变化 使术野暴露最佳 预防动脉瘤破裂 麻醉诱导 发生动脉瘤破裂率约为1%?4%, 一旦发生，死亡率高达50% 手术过程 发生率为5%～19%,多发生在分离动脉瘤、夹闭瘤蒂、持夹钳脱离、剪开硬膜ICP降至大气压水平、过度脑回缩引起反射性颅内高压时。 麻醉要点 控制全身或脑血流动力学 充足的灌注压和限制跨壁压力梯度 夹闭前的血压不应超过术前水平，尤其是诱导和插管过程中 暂时动脉阻断或动脉瘤夹闭后测试渗漏期间可能需要高血压，此时适当应用去氧肾上腺素 夹闭或控制出血，有时需要低血压，硝普钠或异氟醚最常用 维持正常血容量 头架和患者体位 充足的麻醉深度、肌肉松弛 插管时使用丙泊酚、局麻药、麻醉性镇痛药和肌松药 如果ICP显著升高，或需要记录运动诱发电位，则TIVA 技术更可取 拔管时避免咳嗽、用力、高碳酸血症和低氧血症 麻醉要点 避免ICP升高方法 麻醉要点 术中是否控制性降压？ 传统观念：降低血压可降低TMPG，减少出血 现在认为：降低血压可降低CBF与CPP，加重脑 缺血，增加术后脑血管痉挛的发生 因此控制性降压已不再作为 颅内动脉瘤夹闭术中的常规使用技术 拔管，还是继续插管？ 早期拔管有利于评估患者的神经学状况 I或II级没有术中并发症 拔管 III或IV级（术前意识障碍）或术中并发症 保留插管 麻醉诱导和维持平稳 避免缺氧和二氧化碳蓄积 合理应用脱水剂和皮质激素 选择合适的呼吸方式 一般使用机控呼吸，确保供氧和二氧化碳排出及过度通气 自主呼吸 依靠观察呼吸来了解病情但注意辅助 控制颅内压 心功能不好病人防止增加心脏负担 控制性低血压 减少术中出血提供清晰的手术视眼 长时间低血压可导致脑缺血 低温技术的应用 全身低温并发症多局部低温难以控制一般不采用 特殊体位 变化体位时防止损伤气管导管脱出及气栓 体液管理 总原则： 1、维持正常血容量保证大脑及其他脏器灌注 2、维持高于正常的血浆渗透压降低脑水含量 3、除非特殊需要应限制使用含糖溶液 加强麻醉期间监测 BP、ECG、SPO2、CVP、ICP等监测 目 的：降低脑代谢、加强能量供应、维持CBF 主要药物：巴比妥类、挥发性麻醉药Ca2+通道阻 滞剂、胰岛素 其 他：浅低温、血液稀释 脑功能保护 第五节 常见颅脑手术的麻醉特点 常见的颅脑损伤 多由交通事故、坠落、打击等原因引起，根据部位、程度可分为 头皮损伤：如头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤 颅骨骨折：如颅骨顶盖骨骨折、颅底骨折 闭合性损伤：如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿（常为硬膜外、硬膜下血肿，脑内血肿） 开放性损伤；头部外伤后出现头痛、头晕、呕吐、抽搐、伤后耳鼻流血流液、肢体瘫痪、大小便失禁、言语障碍等 特点：血肿；骨折脑肿胀 颅脑损伤 硬膜外血肿 硬膜下血肿 。 颅脑损伤病人的特点 饱胃，反流误吸可能性 多伴颅内压升高和意识改变多不配合 生命体征不稳随时发生呼吸心跳停止 伴全身多器官系统的损伤: 脑损伤可引起中枢性呼吸障碍，神经性肺水肿，肺内分流增加，导致低氧症; 有凝血功能障碍 根据Glasgow 分法进行评估: 积分 7 时为严重损伤 积分为 3 ~ 5 时其预后不良 积分≥8 时其预后较好 Glasgow昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS） 　是一个评定患者（如头部外伤）神经功能状态的工具，包括睁眼、语言及运动反应，三者相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 　　 注：定向运动指：能努力移动肢体去除疼痛刺激 麻醉药选择考虑其对CBF、脑代谢、脑血管自身调节能力和CO2反应性的影响 对意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，需气管插管和通气