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乙肝病毒相关性肾炎诊治进展 十堰市人民医院肾内科 内容提要 概述 HBV-GN 发病机制 HBV-GN 临床表现 HBV-GN 病理表现 HBV-GN 病理与临床 HBV-GN 诊断标准 HBV-GN 治疗 Hepatitis B Virus-AssociatedGlomerulonephritis(HBV-GN) 1971年 Combes et al首先报道一例膜性肾病肾小球有乙肝抗原复合物沉积 1979年Takekoski et al 再次报道两例膜性肾病肾小球内检测出HBVeAg 乙肝病毒的特点 HBV-GN的概念 乙型肝炎病毒相关性肾炎 hepatitis B virus associated-glomerulonephritis,HBV-GN 是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎，经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外与肝肾两种疾病无关、病因明确的其他继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎）的一种疾病。 HBV-GN发病机制-1 HBV-GN发病机制仍不明确 以往观点认为其发病主要原因是乙肝病毒各种抗原与体内抗体形成的抗原抗体复合物沉积于肾小球造成损伤 近些年研究发现，在乙肝相关性肾炎的患者肾组织中存在 HBVDNA及完整HBv颗粒，提示可能存在HBV病毒介导的致病作用 HBV-GN发病机制-2 HBV-GN发病机制-3 HBV-GN 临床表现 HBV-GN 临床表现 成人HBV-GN的临床特点 男性多见，19一45年龄段为多，首诊以肾脏损害的患者占46% 临床表现多为肾病综合征，几乎所有病例均有蛋白尿 大多数患者肝功能正常，且肝功能损害与肾脏损害不成正比 成人HBv-GN多持续进展，预后不良 HBV-GN 临床表现 儿童HBV-GN的临床特点 通常是无症状HBV携带者,隐匿起病,常为尿检和血清学检查时发现。 以肾病综合征(NS)为主,亦见肾炎综合征，蛋白尿伴血尿、孤立性蛋白尿或血尿者,蛋白尿较血尿居多;水肿和高血压较轻 一定的自发缓解倾向 预后相对较好 儿童HBV-GN与成人HBV-GN HBV-GN 病理表现 HBV-GN 光镜 HBV-GN 光镜 HBV-GN 光镜 HBV-GN 病理表现 免疫病理 IgG，IgA，IgM，C3，C4，C1q，Fibrin等可呈多部位沉积，常呈“满堂亮”现象。并可见乙型肝炎病毒的表面、核心以及e抗原的一种或数种存在于肾内 HBV-GN 免疫荧光 HBV-GN 免疫组化 HBV-GN 免疫组化 HBV-GN 病理表现 电镜 系膜区、GBM上皮下、内皮下、基膜内均可见电子致密物，并易见病毒样结构 HBV-GN 电镜 HBV-GN 电镜 HBV-GN 电镜 HBV-GN 电镜 HBV-GN 病理与临床 HBV-GN与同病理类型的原发性肾小球肾炎临床表现相似。 HBV-GN病理类型最多见是膜性肾病，临床表现与病理间存在一定关联 膜性肾病患者多表现为肾病综合征 继发性IgA肾病常表现为慢性肾炎综合征 膜增殖性肾炎出现肾功能不全的比例最高 HBV-GN 诊断标准 目前，国际上仍无统一的诊断标准 我国主要依据1989年北京召开的乙型肝炎肾炎座谈会拟定的诊断标准 血清HBV抗原阳性 患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发肾小球疾病 肾切片中找到HBV抗原 其中，第3条最为基本，缺此不可诊断 HBV-GN 治疗观-1 有人认为该病为自限性疾病，无需特殊治疗，特别是儿童乙肝相关性肾炎 乙肝病毒相关膜性肾病，50％可白发缓解，常在血清HBeAg向抗HBe转化时，尿和肝功能异常亦相继改善 HBV-GN 治疗 一些患者临床上出现肾病综合征的相关症状及并发症， 部分患者可进展到肾功能不全 清除了血液中的病毒以后可以改善肝脏和肾脏疾病 HBV-GN 治疗目标 降低尿蛋白 防治肾炎及肾病综合征相关并发症 保护肾功能及延缓疾病进展 HBV-GN 治疗原则 大量研究表明，随着HBV复制活动减弱以及HBeAg的清除，HBV-GN患者的蛋白尿缓解，肾功能得到改善 因而，抗病毒疗法已逐渐成为治疗HBV-GN的首选方法 HBV-GN 抗病毒治疗监测指标 HBV病毒复制指标 HBeAg HBcAg-IgM HBV-DNA HBV PreS2 Ag HBV-GN 抗病毒治疗药物 HBV-GN 治疗的寻证医学 α-干扰素治疗 机理：抗病毒、抗增殖和免疫调节 用法用量：3-5MIU/m2, 每周2-3次 疗程：6-12月 副作用 流感样症状 消化道症状 骨髓抑制 脱发 α-干扰素治疗的主要支持文献 拉米夫定治疗 机理：抑制HBV-DNA聚合酶、掺入HBV-DNA，阻断DNA合成 用法用量：成人：0.1 1次/日，儿童：3mg/Kg/d 口服 疗程：