乙肝病毒自史与治疗.ppt

急性自限性HBV感染 急性感染HBV在经过4-10周的潜伏期之后，血液中易发现HBsAg 感染早期抗体IgM型 抗HBc 急性感染时病毒滴度非常高——时常达到109-1010/ml 流行病学研究同样表明，在急性HBV感染中，垂直传播及水平传播均常见。 非细胞毒性清除机制是成人急性感染病毒清除的主要机制 1%左右会出现暴发性肝炎，预后严重，生存率仅30％左右 免疫清除期的特点 出现乙肝急性发作往往预示进入免疫清除期，患者处于较活跃的免疫应答状态 肝炎急性发作的临床表现谱广，横跨无症状的急性发作，仅表现为ALT升高，直至出现失代偿或肝衰竭等重症表现 在慢性乙肝急性发作的病例中，肝脏活检常提示为小叶性坏死炎症改变，在肝内呈不均一分布，严重者可见桥样坏死 HBeAg血清转换：免疫清除期最有价值的事件 自发性血清转换的比例极低（一般5%） 出现HBeAg血清转换的患者往往可获得持续性的缓解，而且预后较好。因此HBV DNA阴性合并HBeAg血清学转换常被视为HBeAg阳性患者抗病毒治疗的终点 研究显示，在出现HBeAg血清学转换前，常会发生暂时性的急性发作，提示存在HBV复制，以及表达HbcAg/HBeAg 的肝脏细胞正在进行“免疫清除”。 炎症水平与抗病毒治疗时机 ALT升高的水平可以反应免疫应答的强弱 ALT水平升高较显著的患者出现HBeAg血清转换的机率也会较高 在对肝炎发作时ALT水平升高超过2×ULN以及5×ULN的患者进行跟踪随访，发现ALT5ULN的患者中，出现自发HBeAg血清转换的比率要远高于2ULN的患者 AFP升高超过100ng与出现桥样坏死也是患者出现HBeAg血清转换的预测因素 HBeAg血清转换者仍存在病毒血症 至少70-85%的有抗HBe抗体的人群其血液循环中有可被检测到的病毒DNA，以103-105/ml这一范围较具代表性， 基于HBV病毒体较短的半衰期（大致为一天），这样的水平只有当存在持续不断的病毒复制时才能维持；基于这一原因，任何HBsAg检测阳性结果者都应该推测其有某种水平的持续性病毒血症。 低（非）复制期的特点 无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV者，在其非活动或低 (非) 复制期的HBV感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg阳转；或发生前C或C区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎 HBeAg阴性携带者是与众不同的一组病例。此类携带者的病毒DNA水平较低，ALT水平相对正常，预后也较好。ALT水平持续异常与病毒DNA水平升高的HBeAg阴性携带者被称之为HBeAg阴性的慢性乙肝，是当前广泛收到重视，应该予以治疗的一个亚组 非活动性HBsAg携带 血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性 HBV DNA阴性或低于检测低限 一年连续随访3次以上血清ALT均在正常范围 如进行病理检查，肝脏炎症坏死程度Knodell计分或其他的半定量计分系统应小于4分或轻微。 慢性乙肝自然史的研究对治疗的指导意义 治疗的首要目标应是降低HBV的复制，从而减轻坏死炎症反应，进而组织纤维化的进展，降低肝癌的发生，延长生存期。 治疗应答可分为三个阶段 第一阶段，HBV复制得到抑制（表现为HBV DNA的降低）；肝脏坏死炎症翻译减轻，纤维化稳定，甚至出现逆转，但仍存在再活动的危险。 第二阶段，若是能达到并维持足够的抗病毒作用（HBV DNA 水平100,000 copies/mL），并且获得有效的免疫应答，受感染的肝细胞得到清除，则可能出现HBe 血清转换；患者出现再活动的风险较低； 第三阶段，若HBV 的复制得到完全的抑制（表现为用敏感的方法也检测不出血清HBV DNA），获得稳定的HBe血清转换，HBsAg可能出现阴转（出现或不出现HbsAg血清转换），肝脏坏死炎症病变完全消失，患者无再乙肝再活动的风险。 免疫清除期启动抗病毒治疗是最佳时机 免疫清除期启动抗病毒治疗是最佳时机 总 结 乙肝的自然史呈多样性 合理的治疗策略必须从慢性乙肝的类型以及疾病所处的阶段来个体化制定治疗方案。 HBV DNA高负荷促进了肝硬化的发生 § N=3,774; p value for log-rank test, 0.001 Chen CJ et al JAMA 2006;295:65 Iloeje U et al Gastroenterology 2006 (In Press) 随着HBV载量升高，肝硬化发生率增加 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 HBV DNA (拷贝/mL) 发生率 /100 000 人 - 年 300 – 10 4 10 4 –10 5 10 5 –10 6 ≥