乙肝肝衰竭抗病毒治疗剪辑版）.ppt

定义：肝衰竭（Hepatic failure)是由多种病因引起的严重肝损害 .导致肝脏合成、代谢、排泄和解毒等功能严重障碍和失代偿.出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床征候群 分型： 急性肝功能衰竭 急性起病，2周以内出现以Ⅱ度以上 (acute liver failure, ALF) 肝性脑病为特征的肝功能衰竭 亚急性肝功能衰竭 起病较急，15日?26周出现肝功能衰 (subacute liver failure, SALF) 竭的临床表现 慢加急性(亚急性)肝功能衰竭 在慢性肝病基础上，出现急性或亚急性肝功能 (acute-on-chronic liver failure, ACLF) 失代偿 慢性肝功能衰竭 在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失 (chronic liver failure, CLF) 代偿 我国肝衰竭的特点 主要病因 HBV感染 主要诱因 HBV重叠其他嗜肝病毒感染 不恰当停止核苷（酸）类似物或耐药 大量饮酒 主要类型 慢加急性(亚急性) 慢性肝功能衰竭 肝衰竭的病理特点 临床表现及实验室检查 临床表现 三高一低 高度乏力 高度黄疸 高度消化道症状 中毒性鼓肠, 腹水 低凝血症 实验室检查 一高三低 高 TBil 低 ALT 酶胆分离 低 PTA 低 CHO/CHE 治疗现状 病因治疗 对症支持疗法 并发症的控制和处理 人工肝 提供暂时支持, 以期肝细胞再生 紧急肝移植 FHF 1 年存活率 80%; 5 年存活率 60% 　两种观点 无需抗病毒治疗 理论依据：免疫病理损伤是病情发展的关键 临床依据：临床证据不足 需要抗病毒治疗 理论依据： 大量病毒复制可直接引起肝细胞损害 减少病毒在肝细胞之间的相互传播 可使肝细胞膜上的靶抗原减少减轻免疫损伤 临床依据：已有资料表明核苷类似物可以缓解肝衰的发展 拉米夫定治疗ACLF 拉米夫定治疗35例CLF HBV DNA 及ALT改变 拉米夫定治疗35例CLF ( ALB及PT改善) 拉米夫定治疗35例CLF（Child-Pugh 评分） 对乙肝肝衰竭抗病毒治疗的原则 综合治疗的基础上尽早抗病毒治疗 应放宽肝衰竭抗HBV治疗的指征 使用核苷（酸）类抗病毒药物 疾病进展期禁止使用干扰素抗病毒治疗 应用强效、快速、安全的核苷类药物 注意耐药监测和防治 * * 福州总医院肝胆病中心－李东良 ■ 肝衰竭的定义及分型诊断 肝功能衰竭诊疗指南. 中华传染病杂志.2006，24：422 ALF、 SALF及部分ACLF：以肝坏死为主 CLF及部分ACLF： 以肝功能失代偿为主 乙型肝炎肝功能衰竭的发病机制 Gucciardi ME, Gut. 2005,54:1024 TNF IL1 HBV T细胞 巨噬细胞 NK细胞 Th1细胞 CTL 广泛肝细胞凋与坏死 IL2, IFN- γ 内毒素 IL12 细胞溶解 Fas+FasL HBV感染病毒清除的免疫机制 乙型肝炎肝衰竭的病因治疗 抗HBV治疗 抑制病毒复制 减轻和阻止肝细胞免疫损伤 减少HBV在细胞之间的传播 减少HBV对肝细胞的破坏 缓解或阻止肝功能衰竭 减轻和防止肝细胞凋亡与死亡 乙肝肝衰竭抗病毒治疗的理论依据 徐建中，等. 大连大学学报.2006，27：24 治疗组（N=65)：拉米夫定+综合治疗； 对照组(N=56)：综合治疗。 疗程2个月 * * * 100 80 60 40 100 80 60 40 血清HBV DNA阳性(%) 100 80 60 40 0 3 Last visit 0 20 40 60 80 100 120 140 160 HBV DNA ALT * 与基线值比较p0.05 时间 (月) Villeneuve et al., Hepatology 2000 ALT(U/L) * 100 80 60 40 6 9 N=35 20 24 28 32 36 40 0 3 6 9 LV 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 * * * * * * * 白蛋白 (g/L) 治疗时间 (月) 凝血酶原 (INR) 白蛋白 *与基线值比较p0.05 Villeneuve et al., Hepatology 2000 0 3 6 9 凝血酶原 N=35 治疗时间 (月) CP评分 0