乳房疾病病人的护病例讨论 - 第六章护理教学原则与过程.ppt

　　　　　　　　　　　病史 病史概要 赵××，女，5 6岁，已婚，退休。患者1 0余天前无意中发现右乳孤立肿块，10余天来肿块大小无明显改变，无疼痛及触痛，乳头无溢液，乳头、乳晕无糜烂。病程中无寒战、发热，无胸痛、气短，右上腹及骨骼无疼痛。既往无乳腺、子宫和卵巢病史，1 4岁曾患“肺结核，治疗期间经常行X线检查。否认糖尿病、高血压、冠心病和肝炎等病史，否认药物过敏史及手术外伤史。月经初潮1 2岁，量较多，不规则，5 4岁绝经。3 0岁结婚，3 1岁生一胎，未哺乳。父亲患“胃癌 　　　　　　　　　　病史 病史分析 对于类似疾病采集病史时，应重点了解肿块生长速度，有无肿块疼痛及触压痛，绝经前女性应注意月经是否对肿块大小有影响，有无乳头溢液，乳腺表面皮肤有无水肿、糜烂或凹陷，腋窝淋巴结是否肿大，病程中有无寒战、发热，有无胸痛、气短，有无右上腹及骨骼疼痛。既往有无乳腺、子宫和卵巢病史，有无肺结核病史及其检查摄片情况。了解月经史、生育及哺乳史、乳腺病和癌症家族史。 病史 病史分析 该病例主要症状为无诱因发现右乳孤立肿块，1 O余天来肿块大小无明显改变，无疼痛及触压痛，乳头无溢液，乳头、乳晕无糜烂。病程中无寒战、发热，无胸痛、气短，右上腹及骨骼无疼痛。既往无乳腺、子宫和卵巢病史，1 4岁患肺结核，治疗期间经常行X线检查,月经初潮年龄早(12岁),绝经年龄晚(54岁）。初次生育年龄晚（３１岁），且未哺乳．父亲患胃癌 体格检查 结果 T 3 6·5oC，P 8 5次／分，R 2 1次／分，Bp 1 4 0／8 6 mm H g。 神清，发育正常，肥胖，查体合作。皮肤、巩膜无黄染，头颅未见畸形，双瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏。胸廓未 见畸形，心率8 5次／分，律齐，未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，脊柱、四肢未见畸形，活动自如，生理反射存在，未引出病理反射，肛门、外生殖器未见异常。 结果 外科情况：双乳对称，外观偏小，乳头未见凹陷或偏斜，乳腺皮肤无水肿和橘皮征，轻压右乳，右乳头未见溢液，右乳外上象限近乳晕部位触及约3 cm X 2 cm X 2 cm大小包块，质地硬，表面不平整，边界欠清，活动度欠佳，肿块表面皮肤无溃破，与皮肤、胸大肌无明显粘连，托起右侧乳房，发现肿块部位皮肤凹陷，右侧腋窝可触及约1·5 cm X l cm X1 cm大小的淋巴结，质中等偏硬，表面光滑，活动度良好。 　　　　　　　　　　体格检查 体检分析 该病例的查体重点为乳腺，尤其是乳腺包块。检查时要明确包块的位置、大小、质地、表面情况、边界、移动度、有无触压痛等，且要注意腋窝及锁骨上下淋巴结有无肿大及其移动度。 该病例查体特点为双乳对称，外观偏小，乳头未见凹陷或偏斜，乳腺皮肤无水肿和橘皮征，右乳头未见溢液，右乳外上象限近乳晕部位触及约3 cm×2 cm×2 cm大小肿块，质地硬，表面不平整，边界欠清，活动度欠佳，肿块表面皮肤无溃破，与皮肤、胸大肌无明显粘连，托起右侧乳房，发现肿块部位皮肤凹陷，右侧腋窝可触及约1·5 cm X l cm X l cm大小的淋巴结，质中等偏硬，表面光滑，活动度良好 　　　　　　　　　　辅助检查 结果 (1)血常规：RBC 4·2 4×1 0１２／L，H b l l 2 g／L，WBC 7．4×I O９／L，P LT 1 7 4×1 O 9／L (2)尿常规：正常范围 (3)B超：右乳外上象限2 cm X 1·5 cm大小实质性肿块，形态不规则，边界不清，病灶中心为低回声，周围有强回声环绕，病灶后方回声衰减。右侧腋窝淋巴结肿大 结果 (4)钼靶X线片：右乳外上象限见密度增高的肿块阴影，边缘模糊不清，部分呈毛刺状，肿块内部有细小簇状钙化，皮肤无明显增厚，右侧腋窝淋巴结肿大 　　　　　　　　辅助检查 辅助检查分析 该病例辅助检查特点为B超见右乳外上象限2 cm X 1·5 cm大小实质性肿块，形态不规则，边界不清，病灶中心为低回声，周围有强回声环绕，病灶后方回声衰减；钼靶X线片见右乳外上密度增高的肿块阴影，边缘模糊不清，部分呈毛刺状，肿块内部有细小簇状钙化；B超、钼靶X线片均显示右侧腋窝淋巴结肿大。 问题１该病人的诊断是什麽？诊断依据是什麽？ 诊断 右侧乳房肿块待查：右乳腺癌? ‘ 诊断依据 (1)患者为5 6岁女性，月经初潮较早、绝经较迟，生育年龄偏大且未哺乳，年龄较轻时经常接触X线，肥胖。 (2)体检触及右侧乳房外上象