乳腺叶状瘤新进展.ppt

乳腺叶状肿瘤新进展Update of Phyllodes tumor of the breast;定义：乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumor,PT)是一组常为局限性纤维上皮性肿瘤，组织学类似管内型纤维腺瘤，特征：双层良性腺上皮/肌上皮衬覆的裂隙由增生的间质/梭形间叶成份围绕，后者联合形成叶状结构。 PT起源于TDLU，Johannes Müller(1838)首先描述命名为“cystosarcoma phyllodes”，他认为是一种良性肿瘤，“cystosarcoma”指病变切面呈囊性和肉样(fleshy)特征，而“phyllodes”(Greek)指叶状突起结构。;“cystosarcoma phyllodes”这个术语原本是强调病变的肉眼和结构特征，而并非意味着真正的sarcoma，因为该病变具有很低频率的侵袭性行为，而“sarcoma”具有恶性的含义，因而近来以（分）叶状肿瘤(phyllodes tumor,PT)取代之，并广为接受。在Müller报道后的150年间，PT有60余同义词，更说明病理医生没能揭示该疾病的真正本质。 WHO(1981)乳腺肿瘤分类中采用了“phyllodes tumor”这一术语，直至2012年乳腺肿瘤分类（第四版）中仍支持术语PT。 ;＜1%乳腺肿瘤 45～49岁，年长于纤维腺瘤15～20岁，30岁以下少见，具有侵袭性行为的患者年龄较所有PT患者高近7岁 妊娠期恶性PT可生长迅速 单侧肿块，双侧罕见 无痛、分叶状、游离状肿块 术前诊断困难，快速生长和体积大为线索 17%腋下淋巴结反应性增大 肉眼形态差异明显，实性肉样肿块伴囊性区 平均4～5cm(1~45cm)，恶性体积较良性大;大肿瘤有特征性弯曲的裂隙，呈螺旋状类似叶芽 有些肿瘤呈实性，肉眼很少囊性 肿瘤有界限，即使是镜下有浸润 切面，灰白、黄色或粉色，大肿瘤有灶状出血坏死；可有粘液样改变 可有显著囊性变，难以与囊内乳头状肿瘤区分;镜下，双相肿瘤，由良性上皮和富于细胞的梭形细胞间质组成 管内型增生型(intracalnalicular growth pattern)：形成特征性叶状突起，至少是局灶性，突入扩张的囊腔。狭长的裂隙或导管，为丰富细胞的间质围绕，而上皮下间质细胞更丰富。可见管周型增生灶。 PT的间质成份呈温和至明显的肉瘤样，显示纤维腺瘤与纯肉瘤之间的形态学谱系。;组织学分级(grade) 目前有三级分类和两级分类，WHO更主张三级别分级，因为后者对这一纤维上皮性病变谱系的两端更确定，主??依据间质细胞增生密度、核分裂、间质细胞非典型性、边界类型及间质增生程度，必威体育精装版的WHO乳腺PT分级标准较前一版有所改进，但没有一种单一的形态学特征能明确地区分良恶性种类。;;;有关PT分级的建议： 没有单一的标准能预见PT的行为，评分系统比较合理 三层分级系统，类似于软组织肉瘤，有预后效益 行为可靠的分子学标记是将来的目标 ;*;*;PT分级面临的问题或困惑 有些研究病例混有其他恶性肿瘤 诊断标准不一致 分级系统有两层分级，也有三层分级 不同的研究组中分级标准不同 标准不按重要性加权（层次） 治疗方法在不同的研究组中有差异;PT的预期行为与分级的关系 复发与切除的完整性相关而非分级 高级别PT复发较快 复发肿瘤形态可类似原发瘤，也可提高级别 复发增加转移风险 大多数复发肿瘤完全切除可治愈 复发病变可以是纯间质性成分;PT的诊断标准与问题;PT的诊断标准与问题;PT的诊断标准与问题;PT的诊断标准与问题;PT的诊断标准与问题;PT的诊断标准与问题;PT的诊断标准与问题;影响预后的因素： PT本身具有侵袭性潜质，如局部复发、时有进展为更具侵袭性的形态学，极少转移。 复发与肿瘤切除是否彻底关系最密切； 组织学特征预见PT行为的认识有争议的，良性组织学的PT偶可发生转移，而许多恶性形态学者甚至无复发。 最近研究：除了手术切缘外，有独立影响复发的组织学参数是：间质过增生、间质细胞非典型性及核分裂。;切缘出现肿瘤是复发的主要原因 其他指标：目前常规工作中尚无有效的预后价值的生物标记；如DNA倍体和S期，尽管有些研究认为异倍体和高S期具有侵袭性行为，但其预后意义有争议。免疫标记不能预见PT的行为，如Ki67及P53，尽管Ki67标记有助于区分良性和恶性PT。 细胞遗传学：Lae等(2007)发现良性PT无或仅有个别染色体变化，而恶性有许多染色体变化，尤其是1q+和13q-。;免疫组化：间质细胞，多数病变表达Vim和actin；少数desmin灶性阳性；上皮标记(CAM5.2、EMA、CK7、AE1/AE3)和S-100阴性；明显非典型间质细胞P53阳性，低级别病变很少表达，P53表达具有负面的预后因素；Ki67标记指数与组织分级有关。 CD117在恶