人工肝血净化基础.ppt

近代人工肝分型 非生物型人工肝 采用的血液净化技术 血液透析 (hemodialysis) 血液滤过 (hemofiltration) 血液灌流 (hemoperfusion) 血浆置换 (plasma exchange) 血液透析hemodialysis 早期血液透析 50年代, “氨中毒”占主导地位 NH3 是可透析的小分子物质 58 年, Kiley HD 治疗肝昏迷 血氨降低, 意识恢复 最终存活率不优于传统疗法 74 年结论 HD 去除血氨并不影响肝昏迷的病程 HD 不能治疗肝衰竭 透析技术的改进 1975年, Opolon 聚丙烯腈膜 (PAN) 磺化聚丙烯腈膜 (AN69) 分子量5 000 Dalton, 为铜仿膜的10倍 肝昏迷动物模型, 意识恢复/脑电图改善, 均优于低通透性的铜仿膜 清除游离脂肪酸, AAA, 多肽等中分子物质 PAN 透析的疗效 76 年, Opolon 9 例急性肝坏死深度昏迷的病人 5 例完全清醒 反复透析可延长病人的存活时间 76年, Knell 透析液中加入支链氨基酸, 仍采用铜仿膜 4 例病人仅 1 例存活 (25%) 疗效与清除物质分子量有关 HD 治疗肝肾综合征 1997 年, Wikinson 25 例肝硬化并肾衰无存活 50 例 FHF 6 例 (12%) 完全恢复 2000 年, Arroyo Ⅰ型HRS: 非对照性研究证明无效 大多数在治疗期间死亡, 有严重不良反应 1997 年, Kaplan 肝肾衰竭病人肝移植后 有助于维持水, 电解质和酸碱平衡 HD 治疗的缺陷 清除毒素效力有限 不良反应 低血压 消化道出血 SEPSIS 失衡综合征 - 渗透性脑水肿 超滤 - 再充盈失衡 现不作为一种人工肝模式单独使用 IHD 的缺陷 血流动力学不稳定 血流动力学不稳定的基础 高动力循环 – 脆性循环 高心排量 + 低外周阻力 IHD 高流量 – EABV ? 再充盈失衡 – 外周血管阻力 ? 低动力循环 缺血性脏器衰竭/MODS 血液灌流  hemoperfusion, HP 早期血液灌流 早期应用 HP 治疗肝衰竭受到限制 严重血液学反应 炭粒脱落造成肺栓塞 72 年, 华裔学者 TMS Chang 包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷 去除分子量 5 000 Dalton 物质 去除蛋白结合物质 London King’s College Hospital Liver Unit包膜活性炭血液灌流 74~88 年, HE 治疗经验 吸附苯丙氨酸, 酪氨酸, 蛋氨酸 吸附硫醇, ?-氨基丁酸, 胆汁酸, 短链脂肪酸 不吸附血氨, 结合胆红素 75 例Ⅲ°HE 存活率 50%~51.3% 62 例Ⅳ °HE 存活率 HP 34.5%, 非 HP 39.3% 不能解决脑水肿, 肾衰等主要并发症 我国血液灌流情况 80 年代初曾开展 疗效不确切 不良反应多 95 年, 浙医大一医院李兰娟教授 血液灌流+血液透析/血液滤过 3 例重症肝炎 1 例存活 活性炭血液灌流的缺陷 生物相容性差 激活胺类血管活性物质 血小板吸附破坏 白细胞计数下降 不良反应 低血压 出血, 凝血, 溶血 发热, 继发感染 血液灌流不良反应的对策 PGI2 抗凝 可减轻, 不能完全避免血小板反应 包裹技术 吸附性能双向减弱 血细胞成份/毒素成分 中性树脂灌流 生物相容性得到很大改善 血浆灌流 避免血细胞有形与吸附剂接触 离子树脂灌流 生物相容性差 l h 灌流即引起严重血小板及白细胞减少 多数为实验室研究 58 年, Schechter 用 DX50-8X 治疗肝昏迷 83 年, Bihari 应用白蛋白包裹的Amberlite XAD-7 灌流 治疗 19 例 FHF 肝昏迷病人, 8 例存活(42%) 灌流技术的改进-血浆灌流 血浆分离后 避免血细胞成分与吸附剂接触 活性炭/中性树脂吸附 血浆置换后肝性脑病仍持续 药物中毒性肝炎 混合型生物人工肝 炎症反应祛除病因物质 离子交换树脂吸附 高胆红素血症 血浆置换的沿革 1966年, Sabin, 间断离心式血浆分离 1 例肝硬化肝昏迷 胆红素短暂下降, 意识轻度改善 心血管功能不稳定, 治疗某些血液病 1986年, Preeman, 膜式血浆分离 9 例ALF, Ⅳ°HE, 5 例存活 1992年, Kondrup, 高容量血浆置换 11 例药物性 FHF, Ⅲ/Ⅳ°HE, 5 例存活 血浆置换 90 年代初, Japan PE 存活率 FHF 20~46%, 药物性肝衰 60% 2000 年, Se Silvestro (1982~1999) 70 例 FHF, 存活率 41% 我国浙医大一院李兰娟教授率先开展 97 年, 报告 45 例;