人身保险第六 健康保险.ppt

第六章 健康保险 §6.1 健康保险概述 一、健康保险的概念 1、健康保险概念的界定 是以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险 根据业界的习惯，把不属于人寿保险和意外险的人身险业务全部归入健康保险范畴 理解 保险事故： 疾病 意外伤害 承保的危险： 医疗费用开支 正常收入损失 注意 区别健康保险与意外险的保险责任 不同国家对健康保险概念的界定不一致，健康保险覆盖的范围因国家而异 根据保险责任，我国将健康保险分为疾病保险、医疗保险和收入保障保险 2、健康保险的承保责任 健康保险承保责任范围广泛： 美国 医疗费用保险 伤残收入保险 长期护理保险 我国：疾病、分娩、因分娩或疾病所致的残疾、失能或因分娩或疾病所致的死亡 为了控制经营风险，对保险责任范围做明确而具体的规定 二、健康保险的特征 保险标的、保险事故具有特殊性 健康保险的危险具有变动性和不易预测性 健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失及发生的医疗费用为保险事故 健康保险是综合性保险 健康保险的经营内容具有复杂性 承保标准复杂 确定保费的要素复杂 责任准备金的性质复杂 保险金给付基础的多样性 补偿性原则和费用分摊原则 健康保险的保险合同具有特殊性 健康保险具有补偿的特殊性 健康保险一般不指定受益人 健康保险合同多为短期合同 条款设计上往往有核保的考虑 三、健康保险的分类 按照保险保障的内容分类 按照投保方式分类 两者的比较——团体优势 保障范围广 保险费率低 核保标准宽松 给付条件优厚 按照续保条件 不可撤销健康保险 保证续约健康保险 有条件续约健康保险 保险公司选择续约健康保险 无续保条款健康保险 可撤销健康保险 按核保标准分 简单健康保险 高龄健康保险 次标准体健康保险 特殊疾病健康保险 按组织性质分 商业健康保险 管理式医疗 社会健康保险 自保计划 管理式医疗 又称为保健管理组织，他是美国健康保险主要 采用的形式，在美国大约有三分之二的人口都 加入了某种形式的保健管理组织 特点：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来，一般直接向医院支付医疗费用 典型的几种组织形式 蓝十字与蓝盾计划 蓝十字和蓝盾协会包括58个蓝十字/蓝盾组织，主要在某个州或某个地区经营，大部分都是非盈利的医院或医疗服务公司 医院提供的护理以服务类型为基础，蓝十字根据服务类型的不同或服务数量的多少来与不同的医院签订合同，然后医院对计划参与人（被保险人）提供的服务类型和数量，直接向医院支付医疗费用。没有被蓝十字承保的服务由被保险人自行支付 健康维护组织 是一种合法的实体组织，它承担保健服务的融资责任，负责向特定的人群提供全面的保障服务。它拥有一个融资与服务相结合的运行机制，强调预防性药物以及通过做日常检查和诊断的方式来进行早期治疗，同时为病人和伤员提供全部的住院和医疗费 健康维护组织与一个或一个以上的医院达成协议，同意医院为其成员提供某项医疗服务，医生则以团体组织的形式与医院合作，为该组织成员提供全部的医院治疗服务 优先服务提供商组织 由健康服务提供商组成的组织。他们与雇主、保险公司、联合信托基金等签订合同，以优惠的、经协商确定的价格向他们的被保成员提供医疗保健服务，与前两组织不同，他们采取付费服务的收费形式，会列出各项服务的价格目录，所有优先服务提供商组织的会员都享有同等的价格 其他分类法 按险种结构把健康保险划分为健康保险主险和健康保险附加险 按有无附加利益可分为有附加利益健康保险和无附加利益健康保险 按承保时间可分为长期健康保险和短期健康保险 按给付方式可分为预付制、后付制、定额付费方式、按服务项目付费方式 四、健康保险合同的特殊条款 一般特殊条款 个人健康保险的特殊条款 团体健康保险的特殊条款 一般特殊条款 年龄、性别条款 一般3岁以上、60岁以下 体检条款 对索赔的被保险人进行体检 主要适用于疾病保险和收入保障保险 观察期条款 在此期间（半年），被保险人因疾病支出医疗费用或收入损失，保险人不负责任，只有观察期满之后，保单才正式生效 等待期条款 保险事故发生后到保险金给付前的一段时间，也称为免赔期间 免赔额条款 一般采用绝对免赔额 比例给付条款 双方当事人按一定比例共同分担被保险人的医疗费用，一般共保比例为80％ 既有免赔又有共保，则对超出免赔额部分采用共保 给付限额条款 保险人给付的医疗保