介入治疗部室间隔缺损385例临床分析.ppt

介入治疗膜部室间隔缺损385例临床分析 武警陕西总队医院心脏中心 丁守良 张华 杨星昌 国产封堵器的应用 室间隔缺损封堵治疗适应症 年龄3岁 体重5kg 有外科手术适应症的膜部和肌部室间隔缺损 室间隔缺损合并可以介入治疗的心血管畸形 外科术后残余漏 室间隔缺损直径3-12mm 缺损边缘距主动脉瓣3mm以上 合并轻到中度肺动脉高压而无右向左分流 对象与方法 主要器材及材料 GE VIVID—7型彩色多普勒超声心动仪， PHILIPS数字减影 1000mA大型C臂 X线机， 国产VSD封堵器， 输送系 统等。 操作方法 术前超声测量 经胸超声（TTE）选择非标准左心室长轴、大血管短轴及心尖五腔切面测量VSD大小、缺损残端距主动脉右冠状动脉瓣、三尖瓣隔瓣距离，并观察缺损口右室侧形态及左右室侧缺损口的大小。 1.3 操作方法 1.3.2 左心室造影 能配合手术的大龄儿童应用利多卡因局部浸润麻醉，小儿应用氯氨酮麻醉。穿刺右或左侧股动脉、股静脉， 1.3 操作方法 操作方法 建立动静脉轨道 经股动脉插入右冠导管或成型的猪尾巴导管和260cm长的交换导丝至主动脉、左心室，操纵导管头通过缺损口到达右心室，然后固定导管，继续将交换导丝送至肺动脉或上下腔静脉；经股静脉送入网篮，经右心房、右心室到达肺动脉或上下腔静脉，将交换导丝套住并导出股静脉到体外，从而建立股动脉-左心室-VSD-右心室-股静脉间的导丝轨道。 操作方法 封堵方法 用长鞘经股静脉沿导丝经室缺进入主动脉，与右冠导管对合，将导丝在左心室内成一个环，直至长鞘经VSD进入左室。撤去导丝及右冠导管，将螺纹相接的封堵器与实心推送钢 丝装入长鞘，慢慢推至 左心室，在透视和TTE 指导下，打开左盘， 封堵完成 轻轻后拉，使其贴住室间隔左室面，后拉时感觉到阻力；然后回撤长鞘释放右盘。再次送猪尾巴导管行主动脉瓣上及左心室造影及TTE检查，确定封堵器位置良好无分流、无主动脉瓣返流， 可释放封堵器，撤出 鞘管完成手术。 封堵前后对比 结果 385例患者 其中6例患者因缺损太大而转外科疗 379例封堵成功，304例采用国产对称双盘状室缺封堵器4-24mm封堵器， 49例选用小腰大边封堵器， 26例选用偏心型封堵器。 封堵后听诊371例心脏杂音消失，14例心脏杂音减弱；左心室造影376例无分流，经胸心动超声心动图显示封堵器位置正常。 结果 379例封堵成功患者术后发生并发症13例：其中残余分流9例，2例均为雾状分流不影响心功能、无须处理；Ⅲ度房室传导阻滞3例，给予激素、异丙肾上腺素、维生素C、临时起搏器等治疗后，2例均恢复；溶血1例（术后6个月发生），给予激素、止血药物、补液、碱化尿液等治疗后溶血均消失。1-3月超声心动图随访未见残余分流。 讨论 3.1 手术适应症的选择 结合文献[8]总结适应症为①缺损左室面大小3-17mm；②缺损距主动脉右冠瓣1.5mm；③年龄大于3岁，体重大于10kg；④轻到中度以下肺动脉高压而无右向左分流；⑤外科术后残余漏；⑥伴膜部瘤形成的室缺瘤体未影响右室流出道。 讨论 常见并发症 1 传导阻滞：因膜部VSD与房室束、左右束支的解剖关系决定了封堵术中、术后可并发传导阻滞我院有三例，据文献报道可能与局部压迫引起水肿有关，术中应选择合适封堵器，术中术后常规给予激素，预防传导阻滞，应于术后连续3天监测心电图； 讨论 2 封堵器脱位：封堵器脱位是可能发生的并发症。Thanopou los等治疗的 13例中发生 1例。可能与封堵器选择偏小 ,以及在释放时不适当牵拉封堵器有关。 Thanopoulos BD,Karanassios,TsaousisG,et al.Catheter closure of congenital/acquired muscular VSDs and perimembranous VSDs usingthe Anplatzer devices.[J] Interv Cardiol,2003,16:399 407. 讨论 3 机械性溶血：我院发生术后半年溶血一例，可能与封堵器大小及残余分流有关，术后应严密观察尿色、巩膜，并定期复查肾功、血常规等； 讨论 4 残余分流：与VSD大小及封堵器移位有关，术中应行左心室造影及经胸心动超声心动图明确封堵器位置正常后，再释放封堵器，少量残余分流对血流动力学影响不大，也不增加感染性心内膜炎的风险，可以随访观察； 讨论 5 主动脉瓣关闭不全：与适应症选择有关