住院病例案）分型分级管理.ppt

住院病例（案）的分型分级管理 病例分型标准 病例分型标准：分为A 、B 、C、 D 四型 A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）无合并症的一般住院患者。 B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的急诊患者。 病例分型标准 C型：疑难重症病例 凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者 D型 危重病例 －－凡病情复杂危重，随时有生命危险；或有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。 病例分型管理--病历分型的书写 主管医师除在病案首页上填写具体分型外，还要在病人入院24小时内在“入院记录”中“初步诊断”的下面 写明“病例分型”。 如 -- 病例分型：A型。 病例分型管理--病历分型的书写 2、病例分型的变更： 如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，入院3天内可经主治或以上职称的医师按病例分型标准修改入院时不适当的分型，在入院记录中记载，并签名确认。 病例分型管理--病历分型的书写 不准随意将一般病例定为疑难病例或危 重病例、 不准随意将疑难病例或危重病例定为一般病例、 不准因病人病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。 病例分型管理--病历分型的书写 病例分型需修正时，相应的病程记录中应体现上级医师的修正意见和理由，并在入院记录“病例分型”之后用红笔记录修正后的病例分型及修正日期，并应有医师签名。 病例医疗缺陷的分度及种类 一 分度标准 临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度 1 重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者 病例医疗缺陷的分度及种类 2 中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者 3 轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者 病例（案）医疗质量评定标准 临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病例书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、 及 医院感染方面的缺陷 病例（案）医疗质量评定标准 单项否决的重度缺陷 1 整份病例首页未填写（无首页）。 2 无入院记录。 3 入院记录未在24小时内完成。 4 无首次病程记录。 5 首次病程记录未在8小时之内完成。 6 无手术记录。 7 手术记录未在术后24小时内完成。 8 无死亡抢救记录或死亡讨论记录。 9 无出院记录。 10 无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、 医师签字。 11 无麻醉记录。 12 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。 13 C、D型病例无科主任或副主任医师查房记录。 14 患者入院48小时内无主治以上医师首次查房 记录。 15 无交接班记录。 16 无转科记录。 17 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印 或性别有误。 18 血型书写错误。 19 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的 辅助检查报告。 20 缺整页病例记录造成病案不完整。 种类及分度判定标准 临床病例（案）的医疗缺陷包括：病例书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、 及医院感染方面的缺陷 病历缺陷 重度： 1 病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者 2 主管医师对住院或留观病例未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者 病历缺陷 3 上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者 4 缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者 5 涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病例资料不真实者 中度： 6 病例（案）出现上述2～4项的缺陷，但未导致严重后果者 7 主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者 8 入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者 9 首次病程记录中缺又说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者 10