儿科基本生支持与高级生命支持.ppt

* * * * * * 儿科高级生命支持 2 骨髓内给药：紧急CPR时,静脉通路难以建立,延迟获得给药通路可影响复苏效果,因此,当未有静脉通路时,骨髓内给药是一种很好的替代途径,尤其适用于6岁以下的儿童,既使是缺少经验的人员也能在30～60秒内为大多数病员建立可靠的骨内通道。 机制：骨内具有1～2条较大静脉窦,可接受横向分布静脉管道的血液,这些横向静脉管道通过中央静脉窦与全身静脉回流系统相连。 实验证明,外周静脉塌陷时,骨内静脉通道依然保持一定程度的开放,且具有较大通透性, 此技术在国外已有一些成功临床应用报道,特别对于幼儿、成人严重低血容量休克患者抢救成功。使儿童在复苏时可迅速获得一条不会塌陷的髓内静脉丛通路用于给药。 儿科高级生命支持 一般来说,儿童复苏需要的任何静脉用药或液体都可安全地经骨内通道给予,包括输注的药物、液体和血制品,如儿茶酚胺、钙剂、抗生素、洋地黄、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、神经肌肉阻滞剂、晶体液、胶体液和血液,儿茶酚胺还能连续输注。 而且骨内通道可能在复苏中获得第一位血样（Ⅱa类，证据水平3），用于血型及交叉配血、生化检查和血气分析，但是酸碱比例在通过骨内通道应用碳酸氢钠后不准确。 CPR时经此途径用药其起效时间和药物水平与静脉用药相似,包括中心静脉用药。输液用药提供了解剖基础。且据统计资料结果,经髂骨进液的速率为32.2±4.48ml/kg.h,锁骨下静脉输液与锁骨骨内输液速率无统计学差异,且有人观察骨内输液后输过液的胫骨干骺端没有新骨生成,也无骨坏死。 儿科高级生命支持 复苏时需快速补液和用碱性药物及输液应用压力注入以克服血管静脉的阻力。 用骨内输液针和Jamshidi式骨髓抽吸针,带针芯的粗短腰椎穿刺针不主张用于骨穿,标准的皮下穿刺针不应用于骨内输液,因为它常被骨和骨髓堵塞。 胫骨前正中的平坦面,胫骨粗隆下约1-3cm处是6岁以下儿童理想的穿刺点,因为此处骨髓腔大,损伤邻近组织的可能性最小。 通过骨髓腔给药,必须随后注入至少5ml无菌盐水,以保证药物进入中央循环。 儿科高级生命支持 骨内输注对骨髓的局部影响和对骨生长的长期影响是小的,其并发症小于10%但较周围静脉用药的并发症严重,包括胫骨骨折、骨筋膜腔隙综合征、皮肤坏死和骨髓炎,也有肺部极小脂肪和骨髓栓塞的报道,但没有明显的临床意义。 骨内通路应只作为危重婴儿和儿童患者的保留措施,也只能是暂时应用,在CPR抢救时争取时间,待其他静脉通路建立后停止。 儿科高级生命支持 3 气管给药: 如果你不能建立静脉通道，对已经气管插管的患儿必要时可以将脂溶性药物如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮（LEAN）通过气管给药。但任何静脉途径都比气管内给药更好，且理想的剂量尚不清（见表1）。 气管给药应用5ml生理盐水冲洗，进行5次通气，CPR时应短暂停止胸外按压。非脂溶性药物如碳酸氢钠、钙剂可产生严重肺损伤，不能经气管用药。 儿科高级生命支持 急救液体和药物 估计体重：院前儿童体重往往难于估计，应用预先根据各种病人身长计算的剂量临床上更实用。院内急救则无此问题。 液体：应用等张的含钠液如乳酸林格氏液或生理盐水治疗休克，在早期复苏应用胶体液（如白蛋白）没有益处。弹丸氏应用含糖液只是限于明确的低血糖（Ⅱb类，证据水平2，6），没有足够的资料支持或反对应用高张盐水治疗有头部损伤或血容量减少的休克病人。 儿科高级生命支持 药物 阿糖腺苷 可导致暂时性房室结传导阻滞，干扰房室结兴奋折返通路，由于其半衰期短，安全性较高。 大剂量建议外周静脉给药，而不是中心静脉。实验研究及个案报告显示阿糖腺苷可骨内给药 儿科高级生命支持 胺碘酮 胺碘酮减慢AV传导，延长AV不应期及QT间期，减慢心室传导（导致宽大的QRS波） 注意：监测血压缓慢应用，患者有脉搏时缓慢应用，患者出现心跳骤停或室颤时可快速给予。胺碘酮由于其血管扩张作用导致低血压，低血压的严重性与注射速度有关，同胺碘酮水溶制剂关系不大。 监测心电图以防止其关发症，如心动过缓、传导阻滞，尖端扭转性室速。与其他导致QT间期延长的药物比如普鲁卡因合用时，需咨询专家，指导应用。由于其半衰期长达40天，副作用持续时间很长。 儿科高级生命支持 阿托品 逆转胆碱能介导的心率减慢、全身血管阻力和血压,在治疗症状性窦性心动过缓是有用的。阿托品对房室结水平的AV阻滞或室性心动停止可能有好处。 注意：小剂量阿托品（0.1mg）可产生反常的心动过缓，超过推荐剂量只是用于特别情况（如有机磷中毒及暴露于神经毒气。 儿科高级生命支持 钙剂 钙:虽然钙离子对心肌收缩和冲动形成上有关键作用,但心脏停搏的回顾性和前瞻性研究并未能显示用钙的好处，不能改善预后。此外,不少理论上的理由使人相信给钙时造成的高钙水平可能有害。当有高钾血症、低钙(如多次输血后)或钙通道