儿科病历写PPT.ppt

* 儿科病历书写 * 目的要求 1、掌握儿科病历的书写 2、熟悉小儿病史询问特点及体 检方法 3、了解病历的重要性 * 病史的基本概念 病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称 * 重要意义 病历是记载疾病发生、发展、诊治经过和治疗效果及转归的科学、严谨的文字记录。 是临床医疗质量的重要标志，是医师诊治水平的具体体现。 是临床教学工作和科研的重要资料来源。 是处理医疗纠纷的重要法律依据。 是医师必须掌握的基本功。 * 病史采集 正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检查－必要的实验室治疗 要点： 耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主， 切忌主观诱导,避免遗漏 注意保护性医疗 * 现病史：为病历的主要部分。要详细记录从起病到就诊时疾病的发生、进展及诊治经过。包括： * 现病史包括 起病情况：病因及诱因，症状，时间，缓急。 主要症状、体征的发生和发展：按顺序。 伴随的相关症状：发生的时间、特点、演变情况，与主征关系。 有助于鉴别诊断的阴性症状和体征。 用药和检查等诊治情况及效果。 一般情况：精神、食欲、二便、睡眠、体重变化。 * 既往史： 一般健康评价。 重点询问与现病史相同或类似的病史。 急慢性传染病史：百日咳、麻疹、伤寒、肝炎、结核等。 药物、食物过敏史。 手术、外伤史。 中毒和输血史。 * 个人史：包括 出生史：胎、产次，足月否，生产方式，评分，体重,母孕期健康状况等。 喂养史：方式，辅食添加，有无挑、偏食，吃零食。有营养问题者详问。 * 生长发育史：包括智体力、社会适应能力。常用指标为抬头、会笑、翻身、坐、爬、立、走，认人、说话，乳牙萌出时间。大儿童尚了解在校学习成绩、性格行为表现。 预防接种史： 生活习惯: * 家族史： 父母是否近亲婚配？ 二系三代人健康情况，如死亡，应注明死因。 家庭有无类似病史、慢性传染病史，遗传性疾病史。 家庭经济条件，居住环境。 * 儿科常见几个症状的描述 发热： 几时开始，初起体温，最高体温，热型，热前有无畏寒、寒战，热高时有无抽搐、惊跳。 何种方法可使体温下降，有何伴随症状。 * 咳嗽： 单声，阵发，干咳抑或有痰、痰色，昼夜有无差别，是否伴气促、发绀、胸痛、音嘶，咳后有否呕吐、鸡鸣样回声。久咳者有否低热、盗汗，与过敏有无关系。 * 腹泻： 诱因，大便性质、次数、每次量，有否里急后重、排便哭吵，有无口干、尿少。 * 腹痛： 疼痛的部位、程度、性质、时间、放射、与饮食有无关系、伴随症状。 * 小儿体格检查特点1、需尽力消除患儿恐惧感，取得其信任与合作2、检查时不要求患儿一定体位，婴幼儿可坐或躺在亲人怀里，以增强其安全感。