全腔镜技术在胸科的应用.ppt

全腔镜技术在胸外科的应用(体会和经验) 山西省人民医院胸外科 白晓鸣 我院全腔镜技术应用开展情况 2006.8---2009.12共行全腔镜外科手术482例 肺大疱切除、结扎、烧灼356例 纵隔肿瘤、囊肿、胸腺扩大切除36例 肺叶、肺段切除14例 肺局部切除33例、肺减容2例 食管癌切除胸内吻合1例 交感神经、肋间神经切断各1例 其他38例 全腔镜技术（ＣＶＡＴＳ）---概念 屏视二维视觉为主 操作孔—小切口,无需肋骨撑开 解剖性切除 专用器械、特殊器械、常规器械 腔镜辅助技术 Hybird技术：直视三维视觉为主，无需肋骨撑开 ＭＳＭＴ：直视三维视觉／触觉为主，需肋骨撑开 全腔镜技术---微创性 全腔镜技术的微创性已经临床证实,毋庸置疑,具体表现为: 脏器功能微创 组织结构微创 免疫机能微创 肢体运动微创 心理美容微创 全腔镜技术---优越性 视野开阔,良好显露胸腔内所有自然腔隙、潜在腔隙、病理腔隙 微创性已成为一些特殊病变或特定人群外科治疗的标准术式 定位准确,组织切取量大,已成为胸腔内某些病变诊断治疗的首选方法 全腔镜技术---局限性 必须有自然或潜在、生理或病理解剖腔隙的存在 潜在腔隙牵拉显露困难 一些外科操作必须使用特殊器械才能完成，增加病人费用 需一定的特殊设备支持和人员专业化培训 全腔镜技术---局限性 二维空间屏视操作及器械的局限性，腔隙的狭小或缺如使的一些精细操作和重建手术难以完成 缺乏有效的压迫手段，突发性大出血难以控制 小儿胸腔狭小，运用腔镜技术有一定难度 全腔镜技术---胸腔特性 生理腔隙：无需分离以肺为中心，分为肺前腔隙、肺后腔隙、肺顶腔隙、肺底腔隙、肺（四腔一体） 潜在生理腔隙：需分离才可形成的腔隙，如胸骨后腔隙、食管床腔隙 病理性腔隙：可分离的胸膜粘连、胸腔积液（包裹性／非包裹性）、非机化性血胸、急性脓胸等 意义：定位操作区，选择操作孔，调整体位 全腔镜技术---胸廓特性 六面：胸顶、纵隔、前胸壁、侧胸壁、后胸壁、膈肌 划分：胸骨旁线、锁中线、腋前、中、后线、肩胛下角线、椎旁线、膈肌体表投影线 意义：定位靶病灶、选择相邻面 判断胸内脏器、选择手术切口 全腔镜技术---病人体位 体位：选择不同体位，通过重力作用尽可能避开肺组织的遮挡，便于病灶切除及腔隙操作 侧卧位：适用于肺上、下腔隙及肺部病变 侧卧后仰４５－６００位：适用于肺前腔隙前纵隔病变 侧卧前倾３０－４５０位：适用于肺后腔隙后纵隔、食管病变 体位变换可通过旋转手术床达到 全腔镜技术---术者站位 根据病变部位，病人体位，选择站位 无固定模式，自己习惯为主 本人习惯右侧站位，右手操作为主 全腔镜技术---切口设计 观察孔１个、操作孔２－３个，必要时可作为牵引孔或延长其一为小切口 距离要适中，角度是关键 相邻靶病灶面，贴近操作腔隙 全腔镜技术---切口制作 观测孔：腋前、中、后线7、8肋间 观测方向：由下向上纵向为主 主观测空间：肺前、肺后、肺顶、肺底腔隙、肺 全腔镜技术---切口制作 主操作孔：分离闭合 副操作孔：牵引显露 主下副上，主前副后 主副操作孔连线与胸腔纵轴斜行交叉，间距8-10cm 拓展创造每一个孔道的功能,易于多角度多方向操作,尤其是在肺切除术中 主操作与观察孔尽量相邻、水平相近、轴向一致、便于互换，而不产生镜向效应 全腔镜技术---切口制作 操作孔具体位置在遵循上述原则的前提下，可根据病变部位，镜下观察，术者习惯而定 小切口多以主操作孔延长4-6cm，使其成为一个多功能孔：操作、观察、牵引 全腔镜技术---操作技术 操作器械：以腔镜专用器械为主，辅以常规器械和特殊器械，改变传统习惯，将精细操作进行到底 常规器械由于设计上的缺陷（长度、角度、开合度），使用起来有一定的局限性和创伤性 全腔镜技术---操作技术 分离以钝性为主，可使用吸引器、卵圆钳、电钩、超声刀等 切割在充分环周分离的前提下，以电钩、超声刀完成 止血视具体情况可采用电钩、电凝棒、超声刀、钛夹、外接电灼等，术中出血是腔镜手术的一个灾难 手工缝合镜下非常困难，尽量使用自动缝合器 全腔镜技术---操作技术 自动缝合切割器的分步切割有时可起到豁然开朗柳暗花明的效果，尤其是叶裂分化不全、病灶位于肺的钝性边缘、解剖性肺段切除等 超声刀分离、夹闭、凝血的功能，为系统性淋巴结清扫提供了极大的方便 Endostitch（镜下自动缝合器）的熟练掌握使得镜下缝合成为可能 外接电灼配合铁质吸引器对创面出血渗血点的显露、止血极为有利，但应对吸引器身套管保护 全腔镜技术---总结 全腔镜技术是胸腔镜技术、胸腔镜器械、传统胸外科技术三者的有机结