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全身麻醉课.ppt
5、麻醉前用药:苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg,剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg,均在术前30min肌注。麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减:①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量;②年轻、体壮、激动、甲亢病人,应酌情增加剂量;③呼吸功能欠佳,颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药:④小儿全麻前,抗胆碱药剂量应稍大;⑤心动过速、甲亢、高热、暑天,不用阿托品,以用东莨菪碱为宜 6、麻醉用具和药品的准备:麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。 二、全麻监测 1、基本监测项目:无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。 2、特殊病人,应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化,有条件的医院应做有创或无创心输出量监测。 3、全麻监测还应包括:尿量、呼吸、体温、肌松监测,有条件可进行吸入氧浓度、呼吸末 CO2和麻醉气体浓度监测。 麻醉方法与选择 一、 全麻分类和全麻药物 全身麻醉按麻醉药作用方式,可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用,取长补短、协同作用,以减少药物用量,减轻副反应,使麻醉更加安全、平稳。按复合方式的不同分为:静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展了不同麻醉方法的复合,如复合后以全麻为主,也可归于全身麻醉的范畴,如全麻复合硬膜外阻滞。吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。常用的吸入麻醉药有笑气(N2O)、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。,异氟醚不引起痉挛性脑电图变化,也不增加颅内压,是颅脑手术较好的麻醉药之一。七氟醚、地氟醚价格较高,地氟醚挥发罐价格昂贵。静脉全麻药常用于吸入麻醉的诱导和全身静脉、静吸复合麻醉。目前常用的静脉麻醉药有:硫喷妥钠、氯胺酮、咪唑安定、异丙酚、依托咪酯、羟丁酸钠等。 二、麻醉方法 原则上应根据所在医院的条件和麻醉医师所熟悉的方法,安全选择药物和方案,但也应注意麻醉质量和发展趋势选择药物和方案。 1、基础麻醉 主要用于不合作的小儿,常用氯胺酮4~6mg/kg肌注,如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术,可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mg/kg或氟哌啶0.05~0.1mg/kg复合肌注,也可复合安定0.2mg/kg肌注。如已开放静脉者,应以静脉用药为首选。 (1)操作常规 ①根据手术切口中点选择硬膜外阻滞穿刺点。 ②局部麻醉药一般可选1%利多卡因和/或0.25%布比卡因混合液,内加1∶20万肾上腺素。试验量3ml,诱导剂量共为5~8ml,确定阻滞平面后即可行全麻诱导插管,术中可根据麻醉深浅追加局麻药。③静脉全麻诱导,依次给予镇静剂、镇痛剂、肌松剂完成气管插管,接麻醉机控制呼吸,机械通气或手控。术中可间断追加镇静、镇痛、肌松剂或连续给药维持麻醉。 ④术后镇痛。手术结束在硬膜外导管拔除之前注入吗啡2mg(稀释2~4ml)或保留硬膜外导管接镇痛泵。 (2)注意事项 ①麻醉前准备与麻醉前用药参照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌症者不适合选用。 ②全麻诱导时剂量酌减,否则易导致严重的低血压,甚至休克。 三、特殊病人的全麻用药选择 1、体外循环心脏直视手术的麻醉 静脉全麻药可选择咪唑安定、安定、异丙酚、依托咪酯。麻醉性镇痛药:诱导量芬太尼8~10ug/kg,维持量10ug/kg/h,可持续或间断静注。肌松剂:选择非去极化类如维库溴铵、哌库溴铵、潘库溴铵等。 2、颅脑外科手术麻醉 选择对颅内压影响小的静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚等,吸入麻醉药宜选择异氟醚。后颅凹、脑干手术,宜用异丙酚维持麻醉并保留呼吸。 3、肝肾功能受损病人的麻醉 宜选择依赖肝肾代谢少,不影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、阿曲库铵、维库溴铵、异氟醚、地氟醚等。 四、全身麻醉的实施原则 1、除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外,全身麻醉均需在气管插管,辅助或控制呼吸下实施。气管及支气管内插管术见第八章。 2、复合麻醉时,要注意药物的协同作用,根据药物间相互作用的特点,病情和手术要求,合理选择麻醉药物。 3、准确判断麻醉深度 根据所用药物性质、作用时间、剂量,综合循环系统(血压、脉搏)的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。 4、在满足全麻的基本要求前提下,优化复合用药,原则上应尽量减少用药种类。 5、保持气道通畅和氧供,维持正常的氧合和通气 全身麻醉管理1、呼吸管理 应用肌松药后呼吸受到抑制,应施行气管插管给予控制呼吸或扶助呼吸。在不给予肌松药的浅全麻状态下,也应加强气道管理,保持呼吸道通畅,给
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