内科胸腔在肺部疾病诊疗中应用.ppt

内科胸腔镜发展史 1910年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用胸腔镜行 胸腔粘连烙断术 1922年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界 1945年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段 90年代现代胸腔镜技术 内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别 ①内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室 来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行； ②内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸 壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容 易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来 保证患侧操作；  内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别 ③内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉， 因此费用明显低于外科胸腔镜； ④内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此 主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜 科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。 内科胸腔镜的仪器设备 内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在 胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管 （trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和 图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。 内科胸腔镜的仪器设备 不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种： ①普通硬质胸腔镜。 ②支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小） ③前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它 的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端 可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子 气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。 胸腔镜检查 简介 前沿的内镜集成系统 内科胸腔镜基本技术 1.病人多健侧卧位，通常选择腋前-腋后线第4-6肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处 2.平卧位 （双侧自发性气胸同期手术) 操作过程 选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜 腔空间，至少6～10cm 如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当 时在X线引导下进行人工气胸 经胸壁超声定位选择穿刺点置入trocar  操作要点 操作要点 常规消毒，铺巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75% 布比卡因10-15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜。 疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并 进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自 主呼吸良好。 切开皮肤1.5-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。 操作要点 切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切 口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，拔出 针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、 前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜 和切口周围胸膜。 对可疑病灶应多处活检 操作要点 遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松 解，但需注意出血，分离时要特别注意宁慢勿快，比 较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血 管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电 凝，慎用电切。 操作要点 遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常 用3～5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引 器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2～ 3ml滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压 吸引。 操作要点 胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激 光或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压 素。 镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔 镜和套管，缝合皮肤。 肺活检 良性胸膜间皮瘤 恶性胸膜间皮瘤 内科胸腔镜适应证 原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断 肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断 对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断 顽固性气胸的病因诊断和治疗 胸部创伤的诊断和治疗 顽固性脓胸的病因诊断和治疗 胸膜腔内取异物等 Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中，胸腔 积液所占比例可达90％，而弥漫性肺疾病、纵隔肿 瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步， 如CT和MRI，肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查 者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内 科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。  此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡 灌洗、高分辨率CT的发展，部分疾病可以做出诊断， 如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化。因此 内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因 胸腔积液诊断的“金标准”。 恶性胸腔积液诊治 Ferr