剖腹产术后脑脊液漏出处理及腰硬联合醉并发症分析PPT.ppt

硬脊膜下脓肿： 硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶(如疖病)经血行散播到硬脊膜下间隙，少数继发于腰背部中线的先天性皮肤窦道(或藏毛窦)感染以及脊柱手术或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和静脉药物滥用则是诱发危险因素 腰硬联合麻醉临床问题国内资料回顾性分析 回顾分析国内1994～2007年有关腰硬联合麻醉文献资料，探讨腰硬联合麻醉临床存在的问题及原因 文献191篇，进行系统分析并分类。结果 共存在麻醉操作过程、术中不良反应和术后并发症三类问题。结论 腰硬联合麻醉临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。 1937年美国外科医生Soresi首次将复合腰麻硬膜外麻醉应用于临床 国内1994年开始试用 起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广泛应用于下腹以下手术， ? 麻醉操作中常见问题 （1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。 早期失效率为10%～25%。 目前大致是2%～5%左右。 腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%～2%。多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。 ? 麻醉操作中常见问题 （2）脑脊液回流困难。 硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚至没有脑脊液流出，空抽。 选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯硬膜外麻醉。 ? ? 麻醉操作中常见问题 （3）脑脊液漏。 腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，脑脊液从硬膜外针尾滴出； 硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。 ? 麻醉操作中常见问题 （4）硬膜外腔导管置管困难。 发生率约3%左右。硬膜外置管困难、延时，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，或者偏麻现象。 麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。 ? 麻醉操作中常见问题 （5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。 穿刺过程中神经受到刺激致一过性异感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过程中均有报道。 只要为一过性，不伴其他神经症状，均继续完成麻醉操作，无神经后遗症出现。？ ?术中不良反应? （1）无腰麻平面出现或阻滞不全。 腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出现所谓“亚临床阻滞水平”（subclinical block level） 不能满足手术，需硬膜外腔给药方能手术。 术中不良反应? （2）阻滞平面异常广泛或失控。 阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即处理。 腰硬联合麻醉后脑脊液 持续漏出及并发症分析 北京朝阳医院麻醉科 张永谦 一般情况 诊断：G2P0 宫内孕39+周待产 胎儿宫内窘迫 骨盆口狭窄 年龄：30y 既往史：无特殊病史 麻醉过程 子宫下段剖宫产术 腰硬联合麻醉： 左侧卧位，穿刺顺利 1%罗哌卡因1ml+10%葡萄糖1ml BD穿刺包，17G硬膜外针，25G腰麻针，19G硬膜外导管。 麻醉过程 手术进行约90min 硬膜外置管后注射2%利多卡因4ml 手术开始后60min硬膜外注射2%利多卡因6ml 术中麻醉效果良好，生命体征平稳 连接PECA送返病房 第一日 术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正常，未出现低血压，头痛现象 术后24h拔管 拔管后4h患者发现穿刺点敷料湿透 第四日 症状 1 绝对卧床后头痛消失 2 穿刺点渗液未见好转 处置 1 穿刺点加压包扎 2 增加补液1000ml/d 3 甲强龙40mg/d 第五日 症状 穿刺点渗液未见好转 处置 腰椎核磁共振检查 结果 L1-L5水平腰背部梭形肿胀，局部皮下浅筋膜水肿，未见解剖异常 第六日 症状 穿刺点渗液未见好转 处置 请骨科、神经外科会诊讨论病情 会诊意见 头低俯卧位卧床 加压包扎 缝扎 病情转归 次日换药，背部敷料干燥 继续保持俯卧位6天后逐渐坐起并下床活动，8天后出院。 讨论 问题一 患者为何发生脑脊液瘘？ 1 CSEA？ 2 PCEA？ 3 产妇？ We do not know 讨论 问题二 术后硬膜外穿刺点渗液诊断方法？ 1 渗出液性状 2 患者症状 3 渗出液化验 ?2转铁蛋白检查 讨论 问题三 PDPH 治疗方法？ 一 恢复蛛网膜下腔压力：1 蛛网膜下腔注射生理盐水：又造成一个硬膜破孔，疗效短暂。2 促进脑脊液生成：静注低渗盐水和肌注垂体提取物。 讨论 二 提高硬膜外腔压力：1