张海澄-非常实用而被忽视的VR导联.ppt

非常实用而被忽视的aVR导联 北京大学人民医院 张海澄 内容概要 一、对窦性心律的判定意义 二、对心室肥大的诊断价值 三、在PE诊断中的价值 四、在急性心包炎诊断中的价值 五、在心律失常中的应用 六、在心肌缺血/梗死中的应用 七、在应激性心肌病中的应用 八、aVR导联改变的可能机制 九、aVR导联四种ST段改变的意义 一、对窦性心律的判定意义 PI、PII直立并非是窦性心律的必需条件 aVR导联P波倒置是必需的，但须结合V5、V6导联P波直立佐证方为可靠 二、对心室肥大的诊断价值 心电图图形及电压受电极安放位置、呼吸、心脏搏动移位、各种原因引起的心脏转位（顺钟向或逆钟向转位）、膈肌抬高或降低等影响 但这些改变对aVR导联影响最小 对心室肥大的诊断价值 aVR导联r波≥0.5mV或R/Q≥1是诊断右心室肥大重要和较为可靠的指标 三、在PE诊断中的价值 aVR导联R波振幅增高的动态改变对PE有较高的敏感性和特异性 R波振幅与肺动脉压呈正相关，PE时肺动脉突然堵塞致肺动脉压骤增、右室负荷迅速增加伴右心扩张，致额面QRS向量向右、向前增大 在PE诊断中的价值 投影在肢体导联轴上，表现为aVR导联R波振幅增大，可伴ST段抬高 与其他导联相比，所受干扰因素少，能较准确地反映肺动脉压变化 如结合其他心电图改变、病史、临床症状, 有助于及时作出临床诊断，避免延误诊治 四、在急性心包炎诊断中的价值 Spodick等报道50例急性心包炎患者中41例（ 82% ）有PR段偏移 在急性心包炎诊断中的价值 急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1导联ST段下移外，余导联ST段均抬高。由于额面ST向量指向Ⅱ导联，故Ⅱ导联抬高最明显, Ⅲ导联接近等电位线 而损伤的PR向量与ST向量恰相反，指向右、上、后，故aVR导联PR段抬高，余多数导联PR段压低 五、在心律失常中的应用 1、预测恶性心律失常 Watson等对肥厚型心肌病的患者研究表明，aVR导联的形态对预测恶性心律失常有重要价值 当患者aVR导联有明显的正向R波（R波振幅＞3mm），伴心前导联R波发育不良或R波缺失时，电生理检查可诱发出VT/VF 2、室速起源点判断：RVOT Kamakura等研究表明 当aVR导联QRS波振幅（绝对值）大于aVL导联时，室速起源点多位于RVOT后侧方 当aVR导联QRS波振幅（绝对值）小于aVL导联时，室速起源点多位于RVOT前方 室速起源点判断：LVVT Kuchar等对MI后左心室起源的室速的体表心电图特征进行研究 aVR及V4导联QRS波群负向：起源于LV心底部 aVR及V4导联QRS波群正向：起源于LV心尖部 3、在PSVT中的应用 4、在LAH诊断中的应用 在LAH诊断中的应用 Warner等提出三导联同步记录时LAH诊断新标准： aVR及aVL导联QRS波群均以r(或R)波结束 终末R波的波峰：aVR晚于aVL导联 与经典标准相比，新标准更简便、易行，且敏感性及特异性均较高 尤其当下壁导联出现病理性Q波，并同时满足这一标准时，可准确地诊断下壁MI合并LAH 5、宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程 鉴别宽QRS波心动过速的新流程 该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理 诊断的准确率为91.5% 对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada 4步法 六、在心肌缺血/梗死中的应用 1、急性右心室梗死 单纯右室梗死发生时, 由于常规不做V3R～V5R导联心电图，可能导致右室梗死的漏诊 晚近资料表明，发生急性单纯右室梗死时，aVR导联ST段的抬高可以起到警示作用 aVR导联ST段抬高，在排除RBBB后，应首先考虑是否有急性右心室梗死，需加做V3R～V5R导联 2、预测左主干和前降支开口病变 Yamaji研究发现，88%左主干病变患者的aVR导联ST段明显抬高，43%前降支近端病变也可出现 Engelen的资料表明，aVR导联ST段抬高，V1导联ST段抬高＞0.25mV，并伴II、III、aVF导联ST段压低时，高度提示前降支近端病变 ECG定位梗死相关血管 前壁心梗伴STaVR↑ STaVR↑STV1↑ 左主干（常伴I、II、V5-6ST↓） 敏感性80％，特异性80％ STaVR↑STV1↑→LAD近端 敏感性43％，特异性95％ ECG定位梗死相关血管 前壁+高侧壁梗塞 梗塞相关血管多为左前降支近端 下列改变提示梗塞在LAD第一间隔支开口处 ① STaVR↑ ②STV5↓，敏感性17％；特异性98％； ③新出现RBBB，敏感性14％；特异性100％； ④侧壁导联Q波消失,敏感性30％,特异性84％； 3、L