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噎 膈 概 述 一、定义 噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。 二、历史沿革 “膈”始见于《内经》，称作膈、鬲、膈中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。 《素问·阴阳别论》曰：“三阳结谓之膈。″ 《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。” “噎”证之名，始见于《诸病源候论》 “噎者，噎塞不通也。” 唐宋以后始将“噎膈”并称。 2. 病因病机 认为本病证与津液及情志有关，病位在胃。 《灵枢·四时气》曰：“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘。” 《医学心悟·噎隔》指出：“凡噎隔症，不出胃脘干槁四字。” 　　　　 《临证指南医案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘。” 《景岳全书·噎隔》曰：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。” 3. 治疗 《脉因证治·噎隔》中指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”，提出“润养津血，降火散结”的治疗大法 。 《医学正传·噎隔》指出治疗噎嗝时“不可妄投燥热之剂，以火济火”。 《医学心悟·噎膈》创启膈散一方，确为治疗噎嗝初期的良方，一直为后世所沿用。 病因病机 二、病机 基本病机：气、痰、痕交结，阻隔于食道、胃脘。 病 位：食道，属胃所主。 病变脏腑：肝、脾、肾 （三脏之经络皆与食道相 连，故影响食道功能 ）。 病理性质：本虚标实之证。 初期，以标实为主，由痰气交阻于食道和 胃，故吞咽之时哽噎不顺，格塞难下 ； 预 后： 如病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞 咽之时哽噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展 (不出现胸膈阻塞，饮食不下) ，一般预后尚好。 诊断要点 一、诊断依据 二、病证鉴别 三、相关检查 胃镜检查，可在直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、 狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。 X线上消化道坝餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。 CT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。 辨证论治 一、辨证要点 本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显，病情严重则吞咽因难呈进行性 加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入。 临床应辨标本主次 标实：当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。 本虚：多责之于阴津枯槁为主，发展至后 期可见气虚阳微之证。 二、治疗原则 本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。 初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、 降 火为主; 后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为 主。 然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当 区别主次兼顾。 三、证治分类 症状：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可 减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎， 口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。 郁金、砂仁壳、丹参 开郁利气 沙参、贝母 润燥化痰 茯苓 健脾和中 杵头糠 解郁醒神 荷叶蒂 和胃降逆 症状：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆 汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦， 舌质紫暗，脉细涩。 生地、熟地、当归 滋阴养血 桃仁、红花、丹参、三七 活血化瘀 五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫 活血破瘀止痛 海藻、昆布、贝母 软坚化痰 症状：食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口 干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤 干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。 沙参、麦冬、天花粉、玉竹 滋阴养血 乌梅、芦根、白蜜