徘徊在举证倒置的行与止期间血管外科医师进退难的选择.ppt

徘徊在举证倒置的行与止期间血管外科医师进退两难的选择 ——LEAD围术期死亡引发医疗纠纷和赔偿3例报告 天津医科大学第二医院血管外科 陈剑秋 关于“举证倒置” 侵权责任法草案二审稿第39条规定： “患者的损害可能是由医务人员的行为造成的除医务人员提供相反证据外推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系”。 关于“举证倒置” 2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 2009年10月27日全国人大法律委员会经研究决定删除这条规定。 与 密切相关 常见并发症（一） 造影剂过敏 造影剂肾病 感染 脑梗塞 脑出血 肝素诱导血小板减少 心肌梗死 心衰 肺栓塞 诱因及预防措施 1、患者因素（高龄、心肺脑肾并存病、 严重糖尿病、 血管扭曲等） 2、技术因素（经验与学习曲线） 3、器材因素（导丝、导管、支架及造影设备） 4、围手术期处理及随访 5、其 它 （医患沟通等） 我院从2005年7月至2010年7月，治疗下肢动脉硬化闭塞症发生围术期死亡15例，其中3例引发医疗纠纷和经济赔偿。恰值在医疗损害“举证倒置”规定的行与止期间 病例资料 病例一： 刘XX，男，72岁。主因“双下肢间歇跛行1年，右足静息痛2月”于 2008年2月27日入院，糖尿病7年，右足Ⅳ趾坏疽。 胸片：心影扩大；超声心动：右室顺应性下降；血色素：12.1g/dL;MRA：右股浅动脉长段闭塞；ABI：右0.4，左0.64 病例一 术前MRA 病例一 经与家属反复酌商： 全麻下行右股—股动脉人工血管旁路术。 术后第二天进少量流食，术后第三天进半流食，上午血色素：9.4g/dL。中午与医生及其家属谈笑，遂由监护室转入普通病房。 病例一 术后第三天晚上突发憋气、心前不适，即刻心电监护提示血压迅速下降，心跳、呼吸停止，经多学科连续抢救8h无效。 病例一 死亡病例讨论及区、市两级医学会鉴定： 手术指征、术式无异议，术中平稳出血不多，手术结束血压140/80mmHg，血色素11.8g/dL。 术后血压、脉搏、氧饱和度、尿量均正常，术后伤口无渗血，唯右腿轻度肿胀，但皮温暖，胫后动脉复跳。术后第二天曾诉心前区不适，心电图提示室早ST段压低，给予硝酸甘油后症状缓解。 病例一 术前 心电图 病例一 手术当日心电图 病例一 术后 第二天 病例一 术后 第三天 病例一 关于血色素变化 术后第三天上午血色素9.4g/dL，血压117/69mmHg,HR85次/分,尿比重1.020。考虑抗凝可能导致隧道的轻度渗血和补液后轻度血稀释，是输血的相对指征，但氧饱和度正常故没有输血。 病例一 医学会鉴定意见： 心源性休克/心脏猝死，手术创伤及出（渗）血是诱因，一级医疗事故，医院负次要责任（无尸检资料）。 病例一 家属持异议 1. 死亡解释不能接受，纯属医生手术 不当引起，医院负主要责任。 2.家属否定区、市、中华医学会的相关意见。 3.家属要求经济赔偿25万元，酝酿进一步行动。 病例二 崔XX，女，66岁。主因“左下肢间歇性跛行5年，加重2个月,跛行距离约100米 ”于2009年10月入院。高血压30年，脑梗塞16年。 心电图：V5—6轻度ST段压低，诉憋气明显时胸前导联ST段压低，AVR导联ST段抬高，提示三支病变特别是左主干病变严重；MRA:腹主动脉双髂及双下肢动脉硬化，左髂外动脉重度狭窄。ABI：左0.5，右0.6 病例二 病例二 病例二 病例二 经与家属沟通决定行腔内治疗。 入路：经左肱动脉穿刺，术中猪尾导管置于腹主动脉造影，显示左髂外动脉远端短段狭窄70%，施左髂外动脉球囊扩张（4/4Omm,PTA）。 考虑病变位于近腹股沟处未放支架。 病例二 术中患者曾诉腹痛，考虑造影剂导致血管痉挛所致，自行缓解，未预处理。 病例二 术后回病房病人又诉右上腹痛伴出汗，严重不适。测血压80/40mmHg；HR70次/分；血色素：6.7g/dL;即刻行床旁超声：右肾周积液。立即输入红血细胞悬液800ml，血浆400ml,血压恢复正常，血红蛋白10.6g,6小时后复查仍为10.6g。 术后第二天依血色素变化再输血浆400ml; 术后第三天重复上述治疗，超声动态观察肾周积液无变化