微创神经科手术麻醉.ppt

微创神经外科手术麻醉 金海龙 参考文献 Schubert A.,Deogaonkar A.,Lotto M.et al. Anesthesia for minimally invasive cranial and spinal surgery. J Neurosurg Anesthesiol, 2006, 18:47-56 Johnson JO.,Jimenez DF and Tobias JT. Anaesthetic care during minimally invasive neurosurgical procedures in infants and children. Paediatr Anaesth. 2002, 12:478-488 赵继宗主编. 微创神经外科学. 北京: 人民卫生出版社, 2005 显微神经外科 微创神经外科 在诊治神经外科疾患时以最小创伤的操作， 最大程度恢复神经外科疾患患者的神经解剖、生理功能和心理功能， 最大限度地为患者解决病痛， 尽量减少医源性损伤及手术并发症， 微创神经外科包括六方面的内容： 神经导航神经外科学（navigation neurosurgery） 微骨窗手术入路（key hole approach） 神经内镜辅助手术（neuro-endoscope assisted surgery） 血管内神经外科（endovascular neurosurgery） 立体放射治疗（stereotactic radiation surgery） 分子神经外科学（molecular neurosurgery） 和传统手术方式相比，麻醉者通常不易掌握微创手术的进程，所以应该经常与手术者沟通，同时注意观察手术野屏幕显示。 神经内镜辅助手术的麻醉 通过额叶颅骨钻孔后应用硬质或软镜进入脑室进行手术操作。 第三脑室底造瘘术、肿瘤取活检术、囊肿切除术和脉络丛电灼术等。 第三脑室底造瘘术：最常见的神经内镜手术，通过在第三脑室底造口，打通第三脑室和小脑幕下蛛网膜下腔治疗非交通型脑积水，成功率可达60%～90%，严重并发症发生率约为5%。 术前准备 脑积水未纠正的患者很可能伴有颅压升高的症状，如呕吐、头痛和意识改变等。长期呕吐的患者可能存在严重脱水或电解质紊乱，术前应尽量予以纠正。术前应用镇静药应慎重，最好避免使用。 术中管理 有研究报道约15%的神经内镜手术后患者出现苏醒延迟，所以应尽量避免使用苯二氮卓类和其他可能影响意识恢复的药物。 行第三脑室底造瘘术的患者可能在术前已经进行了脑室-腹腔分流术，在进行中心静脉穿刺时一定要注意避开分流管。 N2O有使脑室内气泡扩大的危险，应避免使用。 若损伤基底动脉会引起大量出血，通过内镜很难止血，有引起死亡的报道，应立即转为开颅手术。 神经内镜术中需要经内镜进行连续脑室内灌注清除血液和组织以获得良好的视野，使用中应将灌注液加温至37℃以预防大量液体灌入引起的体温降低。 应注意保持灌入液体和引流液体的平衡，以防过度灌注引起颅压急剧升高和脑循环障碍。 由于距中脑心血管控制中枢较近，术中易发生心律失常、高血压和心动过缓，多数属自限性，暂停手术后多可缓解。 快速灌注可扩张第三脑室导致脑组织移位和激动下丘脑的某些神经核引起急性循环衰竭，甚至心跳停止，所以必须准备好复苏药品如阿托品和肾上腺素。 术后管理 暂时性神经功能障碍是最常见的术后并发症，发生率可达8%～38%，主要表现为苏醒延迟、高钾血症、精神错乱、瞳孔功能障碍、偏瘫和记忆丧失等。 有研究证明内镜内压过高与苏醒延迟和术后并发症相关，所以术中应控制灌注压。灌注液体的种类和用量会影响脑脊液的成分，尤其是长时间手术，可能也与术后神经功能障碍有关。 内镜经蝶垂体瘤切除术的麻醉 （一）术前准备 垂体瘤患者常伴有Cushing 病、甲状腺功能亢进或低下等内分泌紊乱表现。术前应进行系统内分泌功能检查，纠正电解质和代谢紊乱。生长激素型垂体瘤患者多伴有肢端肥大症，很可能有插管困难，诱导前建议常规使用抗胆碱药减少分泌物，以备纤维支气管镜插管。垂体功能低下者应补充激素。术前应嘱患者锻炼夹闭鼻孔用口呼吸以适应术后呼吸改变。 （二）术中管理 经鼻腔使用肾上腺素时会引起血压的急剧升高，尤其是术前有高血压病史者，应及时使用艾司洛尔或硝酸甘油等处理。术中监测血气、血糖和渗透压，及时纠正。应减少阿片类镇痛药的用量以防术后呼吸抑制，可考虑使用非甾体类抗炎药。 （三）术后管理 应使患者快速苏醒以利于视觉评估，但要避免呛咳以防创面出血。必须避免过早拔管，以防气道反射未充分恢复导致鼻腔血和分泌物进入咽部和胃内引起喉痉挛等严