微生物室与临床沟重要性1105.ppt

* 国内临床微生物室与临床医师沟通的主要障碍 实验室人员配备问题 数量 高学历人员配备 具良好专业背景人员配备 自我定位及观念问题 临床医师主动性问题 * 小 结 在我国抗菌药的滥用严重，细菌耐药性高，细菌感染治疗困难 细菌性感染的抗菌治疗分为经验性治疗与病原治疗，尽可能送检标本、明确病原，采取病原治疗 近年我国临床微生物有较大进展，但仍有待于进一步提高 临床微生物室与临床医师的沟通很重要，是发展趋势，需要重视 * Thanks for your attention * * 这张幻灯片主要显示抗生素的五个主要作用机制。 * 细菌的四个主要的耐药机制，以灭活酶和钝化酶的产生在临床上更具重要意义。 * Once resistant strains of bacteria are present in a population, exposure to antimicrobial drugs favors their survival. Reducing antimicrobial selection pressure is one key to preventing antimicrobial resistance and preserving the utility of available drugs for as long as possible. * * 要点： 1.CAP常见致病原构成：单细菌感染：20.65%，混合感染：11.48%，单非典感染：20.98%，未检出：46.89%。 2.在CAP病原谱中，混合感染和非典型致病原所致的感染所占比例较大，因此在CAP的治疗中应对这两种感染予以足够重视。 * * 例.培养阳性的细菌并非都是致病菌 男性，75岁 发热、咳嗽10天，痰少 检体：两肺呼吸音粗，未闻罗音 肺CT：右下肺炎 痰培养：MRSA，肺炎克雷伯菌 临床诊断：右下肺炎 治疗：万古霉素＋头孢噻肟，后又加氟康唑 治疗反应：不退热、症状未缓解 会诊意见：考虑为非典型病原体肺炎，停原用抗菌药，改红霉素静滴，次日体温下降 * 例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗 常见病原菌：化脓性链球菌 抗菌药选用： 首选青霉素 可选头孢菌素 阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高 避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生 没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药 * 例：心内膜炎的经验治疗 常见病原微生物 选用抗菌药 天然瓣膜心内膜炎 草绿色链球菌（最常见） MSSA 肠球菌 青霉素G＋氨基糖苷类 人工瓣膜心内膜炎（换瓣后3月内） MRSA（最常见） 革兰阴性杆菌 万古霉素＋磷霉素＋利福平 * 例：尿路感染的经验治疗药物选择 常见病原微生物 选用抗菌药 急性尿路感染 大肠埃希菌（80-90％） 腐生葡萄球菌（膀胱炎） 头孢菌素、 β内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类 复杂性、反复发作性尿路感染 大肠埃希菌 肠球菌 其他肠杆菌科细菌 糖非发酵菌 真菌 头孢菌素、 β内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类 * 经验治疗不是无目标的用药 经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗 经验治疗≠广泛覆盖治疗≠使用广谱抗菌药 * 例　化疗粒缺感染 男，25y ＡＭＬ，化疗后粒缺，发热３周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。 检体：T38.9?C，心肺(-)，肝区叩痛。 辅检：化疗后血Wbc 1×109/L，目前恢复正常范围。肺ＣＴ右上肺高密度团块影，Ｂ超及ＣＴ肝内多发性低密度灶，脾内１个低密度灶。 目前用药：头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑 问题：诊断、治疗 * 例　化疗粒缺感染 诊断： 肝脾脓肿（细菌性） 肺炎（真菌性？） 抗菌治疗： 保留伏立康唑，停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素 亚胺培南１.０q8h静滴＋异帕米星　0.4 q12h 静滴（均针对GNB） 复查肝肾功能、尿常规2次/周 次日热退，１月后肝脾脓肿完全吸收，肺内仍见高密度灶（考虑仍需继续抗真菌治疗） * 粒缺感染病例分析 肝脾脓肿病原分析： 肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时２次血培养阳性为大肠回当地取药敏报告） 厌氧菌 肠杆菌科细菌耐药性： 目前国内大肠、肺克产ESBL约５０％ 产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗 首选碳青霉烯类 大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不能用 曾用亚胺培南无效分析： 当时粒缺 剂量偏低, 2g/d 未联合用药 * 粒缺感染的抗感染治疗 病原诊断重要 如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原 根据最可能的病原及其耐药性，有重点地（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合 * 尽可能进行病原治