急性呼吸窘迫综合常规机械通气的.ppt

急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的管理 贵阳医学院附属医院 概 述 多种病因 急性起病、进行性加重 严重、顽固性低氧血症、急性呼吸窘迫 呼吸机（PEEP）治疗→病死率↓↓ 。 病 因 直接病因 吸入胃内容物 吸入毒性气体 肺挫伤 肺部感染 间接病因 休克 脓毒症（sepsis）、SIRS 胸部以外创伤 严重烧伤 大量输血 急性重症胰腺炎 病理特点 早期（7天）： 上皮、内皮细胞受损→肺间质、 肺泡水肿，肺泡腔大量渗出→透 明膜形成。 中期（1－3周）：肺泡水肿迅速吸收，上皮修复→ 呼衰缓解； 肺泡水肿持续存在（严重病例), Ⅱ型细胞增生，透明膜机化→ 肺 泡囊、肺泡管纤维化。 晚期（3周）： 肺泡间隔增厚，肺泡腔内胶原、 纤维素沉积→肺纤维化。 病理生理特点 肺容量改变：肺顺应性下降→肺容量降低。 肺力学改变：ARDS→肺顺应性下降→维持同样潮气量所需要通气压力↑。 气体交换改变：弥散障碍→低氧血症和低碳酸血症。 临床表现特征 呼吸困难或窘迫 低氧血症： 1．PaO260mmHg。 2. 氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg。 3．肺内分流10％（正常情况下5％）。4．D（A－a）O2：35－45mmHg。 （正常≤30mmHg）。 胸部X线 诊断标准 存在引起ARDS的原发病； 急性起病； 呼吸急促、呼吸困难及窘迫； 胸片显示两肺广泛浸润性阴影； PCWP≤2.4kPa（18mmHg）； 氧合障碍，PaO2/FiO2≤200mmHg。 呼吸机治疗 适应症：原则是越早越好。 人工气道的选择：首选为气管切开。理由：ARDS病程一般较长。 呼吸机类型的选择：要求同步性能较好，具有PEEP功能。 呼吸机参数的设置 潮气量：小潮气量（5－10ml/kg ）。 理由：ARDS属于限制性通气功能 障碍，呼吸浅而快。 呼吸频率：浅而快的频率。尤其上机初期。 I：E比值：1：1.5以下，必要时反比通气。 呼吸机参数的设置 PEEP： 选择方法：从3－5cmH2O开始→逐渐增加→满意的氧合水平。 最佳PEEP值：最佳氧合状态，对循环功能影像最小。但一般PEEP水平应15cmH2O。 呼吸机参数的设置 PEEP优点： a、维持肺泡和小气道膨胀，防止肺不张； b、增加FRC，稳定肺泡通气，保证肺泡与肺毛细 血管足够气体交换； c、减少肺内分流，纠正通气/血流比例失衡。 d、改善肺组织顺应性； e、保存肺泡表面活性物质，防止肺表面张力增加； f、减少肺内的液体容量，防止或延缓肺水肿的形成。 呼吸机参数的设置 PEEP缺点： a、回心血量减少和心输出量降低； b、医源性气胸。 c、其它。 呼吸机参数的设置 最佳PEEP的选择： 呼吸机参数的设置 病情缓解、缺氧纠正后的处理： （1）如FiO2为50％－60％以上，先将FiO2降 至50％或以下，再降低PEEP值； （2）如PEEP仍较高（10cm），先降PEEP， 再降FiO2。 呼吸机的协调 不协调产生原因：缺氧→呼吸增快。 解决方法： （1）排出其它原因：左心衰、代酸、疼痛等。 （2）提高FiO2，加用PEEP →纠正缺氧。 （3）镇静剂、肌松剂→抑制自主呼吸。 脱机标准和方法 脱机标准 呼吸功能恢复情况： PEEP完全撤除、FiO2降低至40％以下水平、PaO2尚能维持在60mmHg水平，且病人呼吸平稳； 原发病已基本控制！！！ 脱机方法 发病前呼吸功能正常患者：可考虑试验性一次性脱机，并密切监测SpO2和呼吸频率。 采用SIMV模式：逐渐降低指令性通气次数（5－6次/分），最后完全脱机。 谢谢！！ * * FiO2提高至100％，以求迅速纠正缺氧 FiO2↓到50％－60％设置PEEP，从2－3cmH2O开始，逐渐增加， 检测SpO2和血压，使SpO2保持在95％或以上水平，而血压不变； PEEP10－15cmH2O，FiO2必须50％－60％ 应用肾上腺糖皮质激素