恶性快速性室性心律失常的发作式及临床意义.ppt

恶性快速性室性心律失常的发作方式及临床意义 恶性快速性室性心律失常的发作方式及临床意义 定义与类型 恶性快速性心律失常的发作方式 以Q-T间期及发作方式为切入点救治恶性快速性心律失常 小结 恶性快速性室性心律失常的定义与类型 恶性快速性室性心律失常系指致命性的室性心律失常，是SCD最重要的原因 心室率＞230bpm的单形性室速； 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或室颤的趋势； 室速伴有严重血流动力学障碍如低血压、休克、左心衰竭； 多形性（含扭转型）室速，发作时伴晕厥； 特发性室扑或（和）室颤，起始的心律失常即为室扑或（和）室颤，临床特征为阿-斯综合征发作。 恶性快速性室性心律失常的发作方式 病例1： 患者，女，69岁； 反复劳力后胸闷、气促伴夜间阵发性呼吸困难入院； 原有冠心病史，2年前行PCI术； 两肺闻及湿性罗音，HR112bpm,心律不齐，闻及早搏，BP156/88mmHg; 血电解质、肝肾功能等正常，血钾3.7mmol/L； X线胸片、UCG示左心室增大，左室舒张末期内径65mm, LVEF38%； 临床诊断：缺血性心肌病，心衰Ⅱ~Ⅲ度。 恶性快速性室性心律失常的发作方式 入院后给予利尿、强心及ACEI等治疗； 入院后24h内尿量达3700ml，心率由112bpm→68bpm，入院次日夜间反复出现晕厥； 心电监护见反复TdP发作； 复查血钾3.53mmol/L； ECG见下图 1.窦性心律的Q-T（U）间期明显延长达0.62s；2. 诱发TdP的PVCs联律间期很长，达0.60s，其联律前间期为PVCs的代偿间期（长间期）；3.TdP发作时QRS波主波方向沿基线扭转，最后转变为VF 救治措施 床旁临时起搏：起搏频率维持在90~110bpm； 补钾补镁； 暂停利尿剂； 起搏后TdP即刻终止，7天后出院； 恶性快速性室性心律失常的发作方式 病例2： 患者男，52岁； 胸痛5天，突发晕厥2次入院； ECG示急性前壁AMI，入院次日反复晕厥4次； 持续心电监护见偶发房性及室性早搏，室早的联律间期较短，落在T波的降支上。 恶性快速性室性心律失常的发作方式 救治措施 阿司匹林、波力维、低分子肝素、消心痛、立普妥、倍他洛克及ACEI； 床旁紧急临时起搏（频率90次/min)，维持1周； 次日行CAG发现左前降支中段（D1分支后）完全闭塞，给予PCI术，术后血流Ⅲ级； 术后患者恢复良好，10天后出院； 随访6年情况良好，左心室无扩大，心功能良好。 RonT现象 RonT现象：根据排列组合可分为四种： S by V：PVCs的R波叠在室上性心律的T波上，根据联律间期和联律前间期的长短分为 A型 直接由短联律间期PVCs或 PVCs联律间期缩短所致的RonT现 象，其易颤指数=PVCs联律间期/ Q-T 间期0.85 B型 PVCs的联律间期固定，其易颤指数0.85，诱发恶性室性心律失常的RonT型PVCs是由于联律前间期的延长， 而不是PVCs联律间期缩短所致 Q-T间期与R-R间期的关系 Q-Tc=Q-T/R-R1/2, Q-T=Q-Tc×R-R1/2 Q-T间期与R-R1/2呈正比，即心律减慢时R-R延长，Q-T间期相应延长，上图虽然室早的联律间期固定，第一个室早的易颤指数0.85; 但早搏后长的代偿间期（相当于R-R间期延长）使其后第一个窦性心律的Q-T间期相应延长，致第二个室早的易颤指数0.85，并诱发VF。 RonT现象 S by S:室上性早搏的R波重叠于室上性心律的T（U）波上，常见于预激伴房颤，特别当最短R-R间期220ms时 V by S：室上性PVCs的R波重叠于室性心律的T（U）波上。 V by V ：室性心搏的R波重叠于前一室性心律的T（U）波上。 恶性快速性室性心律失常的发作方式 病例3： 患者，男性，68岁； 反复劳力后胸痛2月余，突发晕厥1次入院； 心界无扩大，心律齐，HR88bpm,BP136/82mmHg,两肺无殊； 血电解质、肝肾功能正常； X线胸片、UCG未见明显异常； 入院时心电图示左胸导联S-T段水平型压低0.1mV； 入院后予持续心电监护，当天晚上突发神志丧失，四肢抽搐，两眼上翻，心电监护示RonT室早诱发恶性室性心律失常； 恶性快速性室性心律失常的发作方式 救治措施 予250~360J非同步电复律可恢复窦性心律，但数秒钟后又转为VF，反复除颤数十次，不能恢复窦性心律； 静脉推注利多卡因、胺碘酮等药物无效； 55min后行床旁临时心脏起搏，起搏频率150次/min，可维持起搏心律，2h内调至120次/min，24h后调至100次/min； 随后窦性心律及血流动力学稳定；未再发生恶性心律失常； 最后死于缺血缺氧性脑病。 恶性快速