损伤控制外科技术在急外科临床应用.ppt

损伤控制外科技术在急诊外科临床应用 四川省人民医院急救中心外科 陈 仿 损伤控制性外科 (damage control surgery, DCS) ? 多发伤 复合伤 多处伤 一、 DCS 的研究背景和基本理念 DCS 的理念起源于创伤 创伤是当今人类死亡的主要原因之一,仅次于心脑血管疾病和肿瘤,在人口死因构成中列第4位,而在36岁以下人群死因中居第1位。 多发伤患者容易发生多器官功能障碍综合征(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF),病死率极高。 手术成功=治疗成功？ 首次手术治疗确定性修复或重建手术获得成功,但病人可能最终仍死亡。 外科医师的理念应从传统的手术治疗模式中摆脱出来,将病人的存活率,而不是手术的成功率，放在首要位置。 严重创伤时酸中毒、低温和凝血障碍三者可相互促进, 互相影响, 恶性循环, 构成“死亡三联征”。 此时患者处于生命的极限状态, 不能耐受长时间的确定性手术。 基于以上认识, 才提出“损伤控制性手术”理念, 其核心即为改变以往救治严重创伤患者时强调手术的“完美”性, 而倡导尽可能采取快捷方法如止血、造口、肠外置及引流( 救命措施) , 进而回病房或SICU 进行复苏, 待病人条件稳定并改善后, 再做确定性手术。 二、DCS治疗的适应证 大多数腹部创伤患者可以通过首次确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近极限时，才须采用损伤控制性手术处理。 目前无统一标准，一些关键的临床和实验室参数对于决定实行DCS 有重要的参考价值: ①收缩压 90 mmHg ; ②中心体温 35 ℃; ③凝血障碍,APTT 60 s ; ④酸中毒,pH 7.2 ,碱剩余≤- 8 mmol/L ; ⑤腹部重要血管损伤; ⑥伴有腹外其他器官损伤危及生命,需要紧急处置。 三、DCS治疗程序主要步骤（包括三个阶段） 1、初始简化快速手术(fast surgery)　 （1）止血　控制出血是DCS的首要任务。对已明确出血点者,给予结扎止血;不能结扎或缝扎止血者,可采用间接止血方法,如填塞止血、肝气囊导管填塞、血管介入栓塞、临时支架再通等方法 （2）控制污染　出血被控制后,避免消化液或粪便继续污染腹腔就显得尤为重要。快速地关闭空腔器官破损口是唯一迅速、有效的方法。 （3）临时关闭腹腔　可首选负压辅助筋膜关闭技术(VAFC)临时关闭腹腔,尤其对合并腹壁缺损的伤员,临时关闭腹腔的特殊优点在于能减轻内脏的粘连、避免腹膜回缩,为延迟性关闭腹腔创造了条件。 2　术后重症监护ICU复苏治疗　 重点针对创伤三联症—低体温、凝血功能障碍和酸中毒进行包括维持循环和呼吸功能、保护胃肠功能、纠正代谢紊乱及阻断低体温、凝血功能障碍和酸中毒级联反应等多方面的生命支持。正常的体温是维持有效的凝血及代谢酶链反应的关键,只有中心体温超过35℃，才可能出现正常的凝血功能。 临床上常常选择乳酸水平2. 5mmol/L、碱剩余 -4 mmol/L、中心体温35℃、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)1. 25,作为复苏的终点。 收集病人被送入重症监护病房(ICU) 后24~48 h资料计算APACHEⅡ评分，确定病人APACHEⅡ分值〈20分为复苏的终点，选择确定性手术的时机。 3 确定性手术(definite operation) 腹部创伤经损伤控制性手术处理后,不可避免地改变了腹部解剖关系,包括器官肿胀、肠管移位及经无张力修补的腹壁缺损。剖开腹腔后,必须严密、彻底地探查,避免遗漏损伤而行再次剖腹探查。确定性手术主要是去除填塞、实施血管和胃肠道的重建。对于腹壁缺损、肠管严重水肿的病人仍无法关闭腹腔,二次手术后仍需继续行临时关闭腹腔。 DCS 的具体应用 1、创伤患者 腹部大血管损伤和严重重度肝损伤 填塞是控制重度肝损伤出血时的一种姑息技术, 有效填塞的止血效果远好于在出血脏器的表面覆盖止血垫。其关键是根据肝破损状况, 快速游离损伤的肝叶, 再在其上下和前后放置填塞物,通过给肝脏形成一个向内的压力向量来加压止血。气囊导管填塞常用于出血深且难以接近的部位, 如肝脏深部贯穿伤( 特别是右叶) 。优点是气囊能在出血处有选择地扩张止血, 而无局部缺血。血管介入栓塞适用于填塞止血或气囊导管填塞均难以止血或部分止血的重度肝损伤出血以及有利于控制肝内多发血肿引起的胆道大出血。 空腔脏器损伤 单纯性肠穿孔可用单层连续缝合来修补; 肠段损伤严重时, 在损伤肠段的近、远端用丝线穿肠系膜结扎或胃肠吻合器直针予封闭, 暂不行肠切除和重建; 结肠及直肠损伤采取近端造瘘，暂不行重建。 胰腺损伤 传统手术方法并发症多, 手术死亡率平均高达20%以上 , DCS 应作为严重胰腺创伤救治的一个重要原则。对于不同部位和不同程度的胰腺损伤, DCS 方式不同: