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心血管检查;心脏的检查 Examination of the heart;患者体位;视诊 触诊 叩诊 听诊;一、视　诊 ;（一）心前区隆起;（二）心尖搏动（ apical impulse）;正 常 搏 动 位 置;正 常 搏 动 范 围; 位 置： 正常心尖搏动位于左侧第5肋间，锁骨中线内0.5～1.0cm处。 搏动范围： 直径 2.0～2.5cm。 ;　　　心尖搏动位置、强度及范围的改变提示可能有心脏病变，但首先要排除生理情况再考虑病理情况。 ;1. 位置的改变 ;卧位时，膈肌位置较坐位稍上移，心尖搏动可稍上移； 左侧卧位时，心尖搏动可左移2～3cm； 右侧卧位时，向右移1～2.5cm。 ;矮胖体型者，心脏常呈横位， 心尖搏动可上移至第4肋间； 儿童及妊娠时，膈肌位置较高，心脏呈横位，心尖搏动可向上外移； 瘦长体型者，心脏呈悬垂位， 心尖搏动向下移至第6肋间。 ; （2）病理因素 ① 心脏疾病： 左心室增???时，心尖搏动向左下移位 ; 右心室增大时，心尖搏动向左移位; 先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应位置。;② 胸部疾病： ; 肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧。 ; ③ 腹部疾病： 大量腹水或腹腔内巨大肿瘤时，心尖搏动位置上移。 ; 2. 强度及范围的改变 ;左心室增大时，搏动增强，范围较大； 心肌炎患者搏动减弱； 心包积液、左侧胸腔积液或肺气肿时搏动减弱或消失； 甲亢或发热时，搏动增强。 ; 3. 性质的改变 ;（三）心前区搏动 ;右心室增大时，剑下可见心脏搏动;剑突下搏动;鉴别来自右心室或腹主动脉的方法;;视诊小结;二、触　诊 ;（一）触诊方法 ;触诊方法;;（二）触诊内容 ;　心尖搏动的凸起，标志着心室收缩的开始。 　借此确定心音、杂音及震颤出现的时间。 　　; 左心室增大时，用一手指末节轻触心尖搏动处，可感到手指被抬起，称抬举样心尖搏动，是判断左室肥大的可靠体征。 ;　 震颤（thrill）是用手触到的微细振动感，尤如触摸猫喘气的感觉，故又称猫喘。 　　　;产生机理;震颤是器质性心脏病的特征性体征，震颤往往合并明显的心脏杂音。;震颤与杂音的关系;震颤的部位、时间和临床意义;　　　正常心包脏层与壁层表面光滑，两层间有约20～30ml液体起滑润作用。 　　　; 心包炎时，由于纤维蛋白沉着，使心包脏壁两层变粗糙，粗糙的心包膜随心跳互相摩擦产生振动，可通过胸壁触诊感知。一般用小鱼际肌处手掌触诊。孙深夜的增多，使心包脏层和壁层分离，摩擦感消失。 　　　; 胸骨左缘第3、4 肋间处心脏不被肺覆盖，而且接近胸壁，在此处最易触及心包摩擦感。多呈收缩期和舒张期双向的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末更为明显。;三、叩　诊 ;目 的; （一）叩诊方法及要点 ;（二）叩诊顺序;（三）正常心浊音界 ;;（四）心浊音界各部的组成;（五）叩诊意义 ; ① 左室增大时心浊音界向左下扩大，心腰部加深，心脏浊音界的外形呈“靴形”，称靴形心。 最常见于主动脉瓣关闭不全。; ② 右室增大 轻度增大时，绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变。显著增大时，心界向左右扩大，但由于其前为胸骨，其右下为肝脏，使心脏沿长轴顺钟向转位，故以向左扩大为主。见于肺源性心脏病或房间隔缺损。 ; ③ 左房显著增大，胸骨左缘第3肋间心界增大，心腰消失。左房扩大与肺动脉扩张时，胸骨左缘第2、3肋间心界增大，左心腰向左膨出，心浊音界呈“梨形”，又称梨形心，常见于二尖瓣狭窄。 ; ④ 主动脉扩张、升主动脉瘤时，胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动。 ; ⑤叩诊对诊断大量心包积液更有意义，大量心包积液时，心浊音界向左右两侧扩大，呈“烧瓶形”，而且心浊音界随体位改变，卧位时心底部浊音区明显加宽，这是心包积液的特征。 ; 全心增大，如扩张型心肌病、重症心肌炎、全心功能不全时，心浊音界向左右两侧扩大，称“普大型心”。;肺气肿时，心浊音界缩小或叩不出;右侧胸腔大量积液;大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使膈肌升高，心脏横位，心界向左扩大;四、听　诊 ;（一）使用听诊器的基本知识 ;　　（2）耳件和胸件连接管的长度，一般认为从提高听诊力来考虑，长度越短越好，但从方便起见，以30～38cm为宜，不能太长，否则影响传导。管壁宜厚，以防外界声音的影响。 ;（3）胸件包括钟型和膜型两种;　　　膜型者能减弱低频振动，适于听高调声音，如第一心音、第二心音、心音分裂、二尖瓣开放拍击音、喀喇音和主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样杂音。