提高病历书写质量PPT.ppt

2009年8月 内容 开展病历质量评比活动的背景 我院病历质量状况 怎样写好病历 主要存在的问题 建立病历质量管理的长效机制 一、开展病历质量评比活动的背景 “医院管理年” 活动与“质量万里行”活动的有机结合 新的《病历书写规范》今年出台 病历书写质量不能满足社会要求和管理要求 开展病历质量评比活动的目标 规范病历书写行为，提高病历书写质量 进一步强化“三基三严”，提高人员业务素质和执业水平 建立病历质量管理长效机制，促进医疗服务质量持续改进，保障患者权益和就医安全，努力营造和谐融洽的医患关系。 二、我院病历质量状况 门诊处方合格率 ≥95% 门诊病历书写合格率 ≥90% 甲级病案率（无丙级病案） ≥95% 三级医院的 病历质量指标 1、强化三个意识 强化每一个人的质量观念，用诚信、科学、严谨的态度看待病历书写； 强化各级人员职责意识，加强责任心，明确注重病案质量不仅是对患者和医院负责，也对自己负责； 强化标准化意识，严格卫生厅下发的《病历书写规范手册》客观、真实、准确及时、完整书写病历。 2、3、正确认识病历的内涵把握书写要点 病历的作用 病历的法律特性 病历的文体 病历的要求 病历的作用 1.病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据 2.病历是教学、科研和学术交流的重要资料 3.病历是医院管理、科室管理的可靠资料　　 4.病历是医疗法律上的重要文件 你的病历起到什么作用？ 罚款 病历的法律特性 病历属于科技档案 病历是一种证据 医院拥有病历的著作权,医师拥有署名权 病历的所有权归医院,可以被依法使用 体现在病历上的病人的知情权及隐私权 病历是一种证据 客观性 关联性 合法性 4、病历的文体 有机、合理地应用了记叙、说明、议论等写作手法的专业应用文。 应用文的特点 1.因事而写，内容真实 应用文最基本的特点就是“用” 为用而写，有用才写 2.对象明确，非看不可 3.语言得体，文字简约 4.时间性强，讲求及时 5.格式固定，书写规范 专业性很强的特种文书 病历中的应用文 书写的内容： (1) 基本情况； (2) 已做的检查、诊断和治疗工作； (3) 病人目前情况或最终结果； (4) 下一步要做什么或/ 和需要注意的问题。 书写的形式（格式）： 阶段小结、交接班记录 死亡记录、出院小结 其他 总结性文书 病历中的应用文 书写内容： 疾病说明 操作的名称和目的 可能发生的不良后果 医方的义务 患方的意愿 责任的分担 协议双方签名 书写形式（格式）： 各类知情同意书 协议类文书 病历中的应用文 手术记录 上级查房记录 病历讨论记录 记录性文书 病历中的说明文 说明文是客观地说明事物的一种文体，以解说或介绍事物的形状、性质、成因、构造、功用、类别等或物理的含义、特点、演变等为主要内容。通过对客观事物或事理的介绍说明，达到以知识教人的目的。 体格检查记录——病理解剖模型的说明 诊断的确立——诊断说明 操作过程记录——操作说明 诊疗计划——诊疗意图的说明 说明的要点 1、抓住说明对象的特征 2、要合理地安排说明顺序 3、要采用恰当的说明方法 4、语言要准确、简洁、通俗 说明文的一般要素是特征、构成、原理和目的 说明文的特点是“说”，而且具有一定的知识性。这种知识，或者来自有关科学研究资料，或者是亲身实践、调查、考察的所得，都具有严格的科学性。为了要把事物说明白，就必须把握事物的特征，进而揭示出事物的本质属性，即不仅要说明“是什么”，还要说明“为什么”是这样。 议论 病历中的议论过程往往是为了更清楚地说明某个事物。常见于对惑然诊断的分析推理。 记叙文的“六要素” 人物 时间 地点 事件发生的原因 经过 结果 现病史、抢救记录、查房记录等 病历的要求 客观真实反映病情及演变经过 客观反映医疗的决策过程和执行过程，并能清晰地反映诊疗行为符合医疗程序及诊疗规范 反映临床医生良好的临床思维 客观真实反映病情及演变经过 符合逻辑——时间轴线 有依有据 不得涂改 不得伪造、臆测 客观反映医疗的决策过程和执行过程准确明了地反映诊疗行为符合医疗程序及诊疗规范 把握医疗活动的基本模式——三级查房 要有清晰的临床路径 正确理解和执行医疗核心制度 病例讨论制度 会诊制度 知情同意制度 病情评估制度 医疗活动的基本模式——三级查房 范围 职责 住院医师 基本医疗处置 观察和记录病情变化，与特殊情况及时报告上级医师 收集整理病历资料 执行上级医师制定的诊疗方案 主治医师 解决关键性的医疗技术问题 决定主要的医疗决策 确立诊断 制订治疗方案 组织抢救和会诊 （副）主任医师 解决疑难技术问题 决定重要的医疗决策 确定疑难危重病例的诊断及治疗方案 决定并参与重大手术及特殊检查、新的治疗方法 组织重大抢救和会诊 审核下级医师的