机械通气中临床问题解疑PPT.ppt

脉氧计应用的经验性校正曲线来自对健康志愿者的研究资料。在饱和度大于80%时，脉氧计的准确性误差范围大约是4%~5%。我们应该充分理解这些准确性限度的临床意义。 如果脉氧计显示SpO2是95%，那么意味着真正的血氧饱和度可以低至90%或高达100%。 如果实际氧饱和度是90%，那么PO2将大约是60mmHg，如果实际氧饱和度是100%，那么PO2可以是非常高（如150mmHg或更高）。 SpO2低于80%，脉氧计的准确性是差的。 脉 氧 计 的 评 价 当我们用SpO2时，必须了解SO2和PO2之间的关系； 由于它的可变性，在SO2和PO2之间常存在不稳定的关系，因此我们用SpO2来推算PaO2时必须小心； SO2和PO2两者之间的关系也表明这样的事实，脉氧计并不能很好地发现低氧血症。 脉 氧 计 的 评 价 虽然脉氧计十分常用，但仍有不少人误解，最近有几个研究报道，医生和护士缺乏脉氧计的知识，在解释SpO2时犯严重的错误。 脉氧计作为一种监护仪是很独特的，它不需要用者来校正。 制造商推导的校正曲线已编程入装置的软件，各型脉氧计之间其校正的编程软件也存在差异。因此，对某位患者的每次SpO2测定都应该应用相同的脉氧计和探针。 脉 氧 计 的 评 价 脉氧计显示心率和氧饱和度。如果脉氧计显示的心率与实际心率有较大差异，那么显示的氧饱和度读数是值得怀疑的。脉氧计的心率和实际心率相符，并不能保证SpO2读数一定准确无误。 理想的，SpO2应该定期地与用CO-血氧定量计（动脉血气）同时测定的SaO2进行比较。 脉 氧 计 的 评 价 SpO2的检查部位，如果某位患者在此部位的SpO2和SaO2的关系是不知道的，那么在解释SpO2的意义时要格外谨慎。 如果手指脉氧计戴用不适宜，光可以从光电器直接分流到检测器上，这理论上可以引起如SpO285%， SpO2虚假的低，而SpO285%， SpO2是虚假的高。 脉 氧 计 的 评 价 脉氧计电极可以被病原菌污染，一个脉氧计为多位患者应用，可成为院内感染的来源。而一次性应用又代价太大，现有文献报道可以消毒和反复应用。 虽然脉氧计已成为机械通气时的重要监测项目，但值得注意的是，至今尚没有充分的研究表明这种监测对患者预后的改善有何意义。 有一大宗病例（2万例）的研究显示，患者在麻醉前和麻醉后，用与不用脉氧计，对预后没有影响。 脉氧计之所以那么常用，可能与其应用方法简便有关，但应用时一定要小心，别掉入它的陷阱。 脉 氧 计 的 评 价 气管插管可经鼻或经口进行，两者各有优缺点，详见表。 四、机械通气患者人工气道的选择 表 经鼻与经口插管的优缺点比较 经 鼻 插 管 经 口 插 管 优点 1．易耐受，增加患者舒适感，保留时间较长。 2．易于固定，可提供较稳定的人工气道。 3．便于口腔护理，允许口腔闭合。 缺点 1．管腔较小，气流阻力较大。 2．吸痰不方便，管腔容易阻塞。 3．不易迅速插入，不适用于急救场合。 4．易产生鼻出血，出血素质者禁用。 5．易发生鼻窦炎、中耳炎等。 优点 1．插入容易，适用于急救场合。 2．插管的管腔较大，气流阻力较小。 3．吸痰容易，不易发生中心气道的分泌物潴留。 缺点 1．容易移位，脱出。 2．不易长期耐受。 3．不能闭口，口腔护理不便。 4．可发生牙齿、口咽损伤。 5．插管管腔较大，易损伤声门，拔管后易遗留声门功能异常。 近10多年研究显示，经鼻气管插管或/和鼻胃管放置12h后，38%患者有上颌窦炎的CT证据。 7d后，上颌窦炎的CT改变增加至80%。 而且认为鼻窦炎是患者sepsis的重要来源。也增加VAP的发生率。 如此高的鼻窦炎发生率和危害性，当然有充分理由淘汰经鼻插管和鼻胃管，改为经口途径。 机械通气患者人工气道的选择 进一步研究发现问题： ① 这么高的鼻窦炎发生率是否均由经鼻气管插管或鼻胃管引起？ 有一研究，经鼻气管插管或鼻胃管放置12h后，CT发现38%有鼻窦炎，而经口途径的发生率为34%。 显示经口途径的患者也有一定的鼻窦炎发生率； 其中有部分患者可能在插管之前就有鼻窦炎； 机械通气患者人工气道的选择 ② 已经将感染性上颌窦炎与影像学（radiographic）上颌窦炎清楚地区别开来。 感染性窦炎的定义是上颌窦腔内存在脓液，需要对窦腔的内容物进行细胞和细菌学检查。 机械通气患者人工气道的选择 感染性窦炎的诊断需要完全满足以下条件： 每个高倍视野超过5个变形的多形核白细胞和培养阳性，在鼻刷检阴性情况下，细菌浓度＞103 CFU/ml，或在鼻刷检阳性时，细菌浓度＞104 CF